王爽护理查房(5月份)

1、护理查房,徐进 王爽 2014-05-26,添加标题,病史,患者，王广兵，男，57岁，因“外伤致神志不清一小时”于5-21日02:10入室，CT提示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，气颅，蛛血，考虑左上肺湿肺，左侧肩胛骨骨折，入室时神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸浅慢，口唇紫绀，立即予以气管插管机械通气，带入左耳道有血性液体，左顶部见一长约5CM不规则撕裂伤。口腔内抽吸为血性液体，予以胃肠减压。诺顿评分5分，格拉斯评分3分，做好术前准备。04:15在全麻下行“去骨瓣减压+颅内血肿清除术”，07:35术毕回房，带入颅内引流管两根，右股静脉置管一根，左足背动脉置管一根。术后神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。17：00体温39，予以双氯塞肛，21:00测血压81-60,予以多巴胺泵入，现仍在治疗中。,J11 王广兵,添加标题,护理评估四史,现病史：因外伤致神志不清一小时入院 既往史：身体尚可，否认有药物及食物过敏史。 个人史：出生于本地，否认长期外地居住史。 家族史：否认遗传性家族疾病史,护理评估五方面,饮食：平素食欲正常 睡眠：平素睡眠尚可 排泄：平素大小便正常 自理能力：平素生活自

2、理 嗜好：平素吸烟,护理评估社会心理,精神状态: 良好 心理状态：平静 性格交往能力：良好 家族情况：和睦 经济状况：一般 疾病认知情况：较差,实验室检查,05-21白细胞26.5，钾2.88 CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿，气颅，蛛血，左侧颞骨骨折，考虑左上肺湿肺，左侧肩胛骨骨折。,主要治疗,抗炎，止血，补液，营养神经护胃，脱水处理，维持生命体征。,护理诊断,05-21 02:10 1、意识障碍：与外伤有关 护理措施：（1）密切观察患者的生命体征，意识瞳孔变化，及时做好记录处理,做好格拉斯评分 (2)保持呼吸道通畅，解开衣领，口腔有分泌物，及时吸出。,护理诊断,2、不能维持自主呼吸 护理措施：（ 1）立即给予呼吸机辅助呼吸 （2）床头抬高 （3）密切观察患者神志瞳孔，呼吸频率，节律，SPO2 （4）复查血气，根据血气结果调整呼吸机参数 （5）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸分泌物,护理诊断,3.有窒息的危险：与呕吐有关 护理措施：（1）将病人去枕平卧，头偏向一侧 （2）及时吸出口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。 (3)立即给与胃肠减压,观察引流的色、质、量 (4)密切观察病人的生命体征及血氧饱

3、和度、呼吸情况。,护理诊断,4清理呼吸道无效：与意识障碍有关 护理措施： （1）严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、 紫绀等现象。 （2）及时清除分泌物，保持呼吸道通畅。,护理诊断,5、皮肤完整性受损 护理措施： （1）保持床单元清洁，平整无碎屑。 （2）皮肤受损处予以碘伏消毒处理，注意无菌原则。,护理诊断,6、体温过高 护理措施： 1、应用持续物理降温的方法（冰袋降温，酒精擦拭）。 2、遵医嘱用药，予以双氯1#纳肛，30 分钟-1小时复测体温一次。 3、减少被盖予以散热。,护理诊断,7、有引流失效的可能 护理措施： （1）保持引流管通畅，避免扭曲受压 （2）定时挤压引流管，防止血液堵塞 （3）密切观察引流液的色质量，如有异常及时汇报医生,8.潜在并发症：有感染的可能（肺部，尿路感染） 护理措施：（1）控制探视人数和次数，勿抬高引流袋。（2）保持头部敷料清洁干燥，防止管道受压。 （3）密切观察病人的体温、意识、瞳孔的变化及早发现颅内感染的征象。 （4） 严格执行无菌技术操作原则,护理诊断,9、有颅内压升高的可能：与脑水肿有关 护理措施：（1）伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头

4、15-30 （2）呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。 (3)高流量吸氧（4-6L/min)，改善脑水肿，保持呼吸道通畅。 （4）密切观察病人的神志瞳孔、生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。 （5）遵医嘱脱水治疗，并观察脱水效果。 （6）避免护理不当造成颅内压升高。,护理诊断,10、潜在并发症：有下肢静脉血栓的危险 护理措施：（1）抬高下肢20-25 （2）下肢充分保暖，2h翻身侧卧一次，减轻对下腔静脉和髂静脉的压迫 （3）密切观察下肢皮温、色泽有无粗细不同 、有无肿胀、 有无疼痛,学习重点,1、脑灌注压概念及意义 2、颅内压定义及增高护理要点 3、平均动脉压 4、动脉压的监测,学习重点,脑灌注压（CPP)脑灌注压是在动脉之间发现的压力，所谓的差异平均动脉压（MAP）和头盖骨内的（跨颅压力或ICP）的压力。 以提供放松和收紧脑血管恒定，稳定血液流向大脑。 脑灌注压平均动脉压-颅内压 正常值60-100mmHg CPP:50-55mmHg是最低要求 CPP:60mmHg是较好的状态（儿童至少60mmHg） CPP:70mmHg是美国标准 CPP:40mmHg局部缺血梗塞 CPP:

5、100mmHg过度灌注 正常情况下，出现平均静脉压与平均颅内压相当，因此，脑的血流量，主要取决于平均动脉压及脑血管阻力,脑灌注压,1、体位：术后72小时半卧位，头部抬高30，比秒前屈，过伸，侧转，以免影响脑部静脉血液回流。 2、避免干扰，重视基础护理。及时有效清除呼吸道分泌物，同时防止过强吸痰动作，以免颅脑压一过性增高。保持大小通畅，床单干燥平整，使患者处于舒适体位。 3、病情观察：CPP动态监护的同时加强对瞳孔意识的观察，以便综合判断病情变化。,脑灌注压,脑灌注压监测能及早发现CPP的异常 颅脑术后患者ICP和CPP同时监测时若发现有进行性MBAP升高，要高度警惕，及早发现过高的CPP，及时对症治疗。过低CPP，过高ICP的患者治疗预后差，因此颅脑术后监测CPP至关重要。护士发现异常及时通知医生。根据医嘱进行相关检查。,脑灌注压,CPP监测下及时降低颅内压 护理人员应及时准确提供ICP,CPP监测结果，医生根据情况选择脱水剂量，使脱水剂使用个体化，对降低颅内压起到重要作用。目前认为脱水治疗不应限制水摄入量，最好监测CVP，以指导输液速度和输液量。一般伤后24-72小时多合并颅内压增高

6、，可能由于机体动脉血压代偿性增高导致颅脑损伤早期脑缺血后一过性脑血流过度灌注及脑出血水肿。,学习重点,1、脑灌注压概念及意义 2、颅内压定义及增高护理要点 3、平均动脉压 4、动脉压的监测,颅内压,颅内压：颅内容物对颅腔壁的压力。 正常值：70-200mmH2O 临床表现：头疼、呕吐视神经乳头水肿，是神经外科疾病致死的主要原因。,颅内压增高护理要点,1、一般护理 床头抬高1530的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。进食者，成人每天静脉输液量在15002000ml，其中等渗盐水不超过500ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量,颅内压增高护理要点,2.防止颅内压骤然升高的护理 （1）卧床休息 （2）保持呼吸道通畅：当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔内压力增高，加重颅内压昏迷病人或排痰困难者，及早行气管切开术。 （3）避免剧烈咳嗽和用力排便：当病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。 4）控制癫痫发作：癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿,颅内压增高护理要点,

7、3.脱水治疗的护理 最常用高渗性脱水剂，如20%甘露醇，吡拉斯坦，甘油果糖。通过减少脑组织中的水分，缩小脑的体积，起到降低颅内压的作用。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好。,颅内压增高护理要点,4.应用肾上腺皮质激素 主要通过改善血-脑屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松。,颅内压增高护理要点,5.冬眠低温疗法的护理 冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态，其目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。,平均动脉压,平均动脉压（MAP）一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。正常成年人平均动脉压正常值为70105mmHg。计算公式如下：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。,动脉压检测,一、原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）,动脉压监测,二、适应症 适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。,动脉压监测,

8、三、优点 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。 2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。 3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。 4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。,动脉压监测,四、所需设备 合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。,动脉压监测,五、动脉内置入导管的部位 常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。,动脉压监测,六、监测注意事项： 注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。,动脉压监测,七、测压时注意事项： 直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压

9、，应定期对测压仪校验。,动脉压监测,1、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。 （1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。 （2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。 （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。 （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。,动脉压监测,十、并发症监护 1、远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下,动脉压监测,2、保持测压管道通畅 （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。 （2）应使三通开关保持在正确的方向。 3、严格执行无菌技术操作 （1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。 （2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。 （3）测压管道系统应始终保持无菌状态。,动脉压监测,4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。 5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。,动脉压监测,（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。 （3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。 （4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。 （5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧,动脉压监测,2、局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。,动脉压监测,3、感染 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。 （1）所需用物必须经灭菌处

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