气管、支气管和食管异物的诊治原则

1、气管、支气管和食管异物的诊治原则,浙医一院 周水洪,一、气管支气管异物,气管、支气管异物是耳鼻喉科常见的危急症 多见于学龄前儿童，以婴幼儿最多见。5岁以下者约占8090，男孩占62.5%，女孩占37.5% 成人气管、支气管异物相对少见,病因（一）,1.小儿气管支气管异物的病因 小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差 喉头保护性反射功能不良 小儿进食时爱哭笑打闹 又喜将一些小玩具含于口中 当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管,病因（二）,2.成人气管支气管异物的病因 全麻、昏迷、酒醉与睡眠等情况，吞咽功能不全 ：呕吐物、假牙等 工作时，口含该类异物而误吸所致 医源性：行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿、小的肿物碰掉而未发现 ；上呼吸道手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道 精神病病人或企图自杀者,异物所在的部位,19581980，气管异物占42.8%，支气管异物占54.2%，气管、支气管均有者3% 19801995，气管异物占8%，支气管异物占89%，气管、支气管均有者3% 上述变化可能与异物更小有关（阎承先） 右侧支气管较左侧多 1.右侧支气管内腔较大，与气管所成角度较小而直，异物

2、易进入 2.气管隆凸部位偏左 3.右侧肺呼吸量较大，吸入的力量也较大,异物种类,气管、支气管异物种类很多，近100种 植物性异物：最多，瓜子、花生、豆类、果类等等，占95% 矿物性异物：铁钉、图钉、注射针头、石头等占1.1% 动物性异物：虾、骨头、螺蛳等，占1.0% 化学制品：笔帽、橡皮帽、气球等，占2.9%,病理与异物的关系（1）,异物进入气管、支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关 1.异物性质：植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强。在进入气管后23天即可发生支气管黏膜的炎症反应 ，引起“植物性气管支气管炎”，患者年龄越小，炎性反应越重。金属性异物及动物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，如硅胶。 2.异物的大小与形状：异物小、表面光滑，刺激性小，引起的病理反应轻；反之，则引起的病理反应大。,病理与异物的关系（2）,3.异物存留的时间：一般异物存留的时间越久，引起的病理变化越多、越严重，尤其是刺激性强、表面粗糙不平的异物，危害性越大 4.感染情况：无感染的异物引起的炎症反应较轻，有感染者、易腐烂的异物引起病变严重,气管异物的症状

3、,气管异物，症状剧烈，突然发生剧烈呛咳、哽气、作呕、呼吸困难，甚至窒息 此异物进入气管第一期症状持续多久与异物大小、刺激性强弱、气管痉挛程度有密切关系 异物较大，阻塞气管，可致窒息。此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息 异物较小、轻、硬，如西瓜子、葵花子、花生等，在气管内随呼吸气流上下活动，剧烈咳嗽、哽气后，主要症状是阵发性咳嗽，听诊器于颈段气管听诊时，可听到异物拍击或呼吸时气流经异物阻塞处听到喘鸣声,气管异物的并发症（1）,气管异物引起的并发症，主要依据异物的大小、刺激性的强弱、有无感染 异物大时堵塞气管，发生呼吸困难或窒息 异物较小时，未堵塞气管腔，可无呼吸困难，但如果感染或刺激性大时，可并发脓性气管炎， 如果异物将气管腔大部分堵塞，吸气时气管腔扩大，气体可经异物与气管壁的间隙吸入，但呼气时气管腔缩小将异物卡紧，气体呼不出，异物起活瓣作用，并发肺气肿,气管异物的并发症（2）,肺气肿严重到一定程度，有的肺泡破裂，气体进入肺间质，产生肺间质气肿 异物活瓣作用未及时解除，气肿继续发展，气体沿着肺血管周经肺门进入纵隔，形成纵隔气肿 气体来源未停止，纵隔气肿继续增加，气

4、体沿着颈筋膜向上进入颈部皮下，在颈部形成皮下气肿 向下沿食管和大血管周经膈肌孔进入腹膜，形成腹膜后气肿，腹部凸起 有时肺气肿在脏膜形成气泡，气泡破向胸膜腔，形成气胸。 严重的纵隔气肿可致循环衰竭,分为四期 1. 异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入支气管后，症状突然减轻或除有轻微咳嗽外可无其他症状。 2.安静期（无症状期）：异物进入支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。 3炎症期（症状再发期）：异物的局部刺激和继发性炎症，加重了支气管的堵塞，引起支气管炎症，患者此期可出现体温升高。 4并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。,支气管异物的症状（1）,支气管异物的症状（2）,两侧主支气管都有异物，并将两管腔完全阻塞，可立即引起窒息死亡；如果未完全

5、阻塞，可发生呼吸困难 一侧主支气管完全阻塞，可并发一侧肺不张；肺叶支气管完全阻塞，可引起肺叶不张 支气管异物多数情况引起支气管部分阻塞，吸气时支气管腔扩大，空气经支气管狭窄处进入肺，进入气体较健侧肺少，压力角健侧小，纵隔向患侧移位，呼气时支气管收缩，异物阻塞空气排出，异物呈活瓣性阻塞，导致阻塞性肺气肿，纵隔向健侧移位。在X线透视可见纵隔摆动。阻塞性肺气肿是支气管异物最常见的并发症。,支气管异物的症状（3）,异物活瓣作用未及时解除，气肿继续发展，肺泡破裂，气体进入肺间质，产生肺间质气肿 纵隔气肿 皮下气肿 气胸,诊断（1）,多有异物吸入史及典型异物吸入症状：误吸异物的病史病史为诊断呼吸道异物的重要依据，一般家长多能详述。少数家长事后遗忘，或未目睹，需反复询问。如无上呼吸道感染而突然无故剧咳，必须排除异物。有些患儿不能诉说吸入异物及健康小儿忽然呛咳剧烈的病史，但肺内确有病变，既不象肺结核，又不象典型的支气管肺炎或其它肺部疾病，这类病例应怀疑异物，应作支气管镜检查以明确诊断。 症状：发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状 颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼吸音

6、弱，可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。,诊断（2）,X线检查：对不透X线的异物，可确定其部位、大小及形状，以区别气管或食管异物。扁平异物，在气管内者为矢状位，在食管内者为冠状位；其它形状的异物难于鉴别。故除拍正位片外，应拍侧位片，以确定异物在气管内或在食管内。对透X线的异物，可以观察呼吸道梗阻情况，如肺气肿、肺不张及纵隔移位等而确定诊断。仔细地透视检查为气管、支气管植物性异物X线诊断的主要方法，因透视时，可反复观察纵隔、心脏和横膈等器官的运动情况。若需摄胸部X线片时，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片。体层照像可照出X线透明度较低的异物。 （1）气管异物：在透视下可表现双侧肺透亮度增高，横膈位置低平。因气管有阻塞，呼气终了时肺变暗及横膈上升不明显，心脏有反常大小（正常小儿吸气时心影缩小，呼气时心影增大；此类患者呼气时心影横径反较吸气时缩小，即所谓心脏有反常大小）。 （2）支气管异物：患侧有阻塞性肺气肿者，透视时可见患侧肺透亮度高，横膈低平，活动度受限，呼气时纵隔向健侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动，随即回到原位。支气管异物患侧有阻塞性肺不张者，透视时可见患侧肺透亮度减低，横膈上升，健

7、侧有代偿性肺气肿；纵隔向患侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动。,诊断（3）,支气管镜检查如有异物存留的可疑时，应作支气管镜检查 ：是明确诊断气管、支气管异物最主要的方法。,鉴别诊断,主要应与以下两种疾病区别： 支气管哮喘：常有喘息发作史。有喘鸣性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸。经肾上腺素或激素治疗后，症状大都在短时期内即可缓解。此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难则无效。 支气管炎及肺炎：支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状。肺部常有粗、细罗音，而无明显的单侧呼吸音降低。,气管支气管异物的误诊（1）,气管支气管异物的误诊（2）,误诊原因分析 1.满足常见病、多发病的诊断而致误诊。支气管炎、肺炎及支气管哮喘为小儿常见病、多发病，病儿一旦出现咳嗽、气喘、发热等，往往诊断为此类疾病，而忽视异物的存在。且以3 岁以下小儿占多数, 不能诉说异物史, 其家长也未发现, 则病史更无法追询。年长患儿或保姆惧怕家长责怪隐瞒异物吸入史 2. 症状不典型造成误诊。一般来说，异物进入气道，即出现呛咳、憋气、阵发性痉挛性咳嗽、呼吸困难等。但由于异物的大小、形态、性质、表面光滑度，以及嵌顿在支气管

8、内位置不同，临床表现也不尽相同，甚至个别无明显症状，以致造成误诊 3. 询问病史不仔细及异物史不明确。进食时突发呛咳史(即异物吸入史)为气管、支气管异物诊断的最主要依据。 诊断思路狭窄: 患儿首诊于儿科、内科, 有的按喉炎、喘息性支气管炎、肺炎等治疗。另外, 由于反复的呼吸道感染, 或出现肺不张, 肺气肿, 胸腔积液时, 部分医生只重视并发症而忽视原发病, 治标不治本, 更易造成误诊 4.X 线检查不全面或过于依赖X 线, 胸透可见纵隔摆动, 胸片多见肺气肿、肺不张, 诊断时应强调胸片与胸透相结合。一部分异物如西瓜子、花生等植物果类不能透过X 线, 故容易被临床忽视。 总之呼吸道异物延误诊治的病例, 不同病例有不同特点, 临床医生必须结合病史、症状、体征及X 线资料进行综合分析。,气管支气管异物的误诊（3）,误诊预防 提高对此病的认识是减少误诊的关键, 对反复抗炎治疗不愈的肺部感染, 要考虑到气管、支气管异物的可能, 气管支气管冠状位螺旋CT 扫描, 对诊断该病有重要意义, 必要时行气管、支气管镜检查; 由于误诊患儿病程较长,就诊时往往并发较重的肺感染, 身体衰弱、病情紧急, 随时可能

9、出现窒息、心跳、呼吸骤停, 因此, 医生、护士、麻醉师应密切配合, 争分夺秒、及时抢救; 目前认为气管支气管异物全麻下手术比较安全, 但要求麻醉技术较高。取出异物后, 血氧饱和度恢复不佳时, 应疑深部或对侧支气管尚有异物, 术中应常规检查对侧支气管; 如术中未见异物, 有可能下镜时超越异物,切不可匆忙退镜, 结束手术,治疗（1）,异物已进入气管或支气管，自然咳出的机会只有14，因此必须设法将异物取出。 并不是所有异物都可以能及时取出，特别是患者并发病危重，高热、脱水、酸中毒或已处于衰竭状态下，如施行支气管取异物很可能造成死亡。所以异物未引起阻塞性呼吸困难而并发危重者，应先住院治疗，改善患儿全身情况，并增加其适应能力，减轻炎症，使局部黏膜消肿便于取出异物,具体治疗原则（2）,1.异物时间短，或日期虽久但无并发症者，应立即手术取出 2.有阻塞性呼吸困难者，应立即手术取出 3.异物已超过数日，并有高热、脱水、衰竭，应住院采用短疗程大剂量抗生素+氢化可的松+补液治疗，待病情好转后，再行手术取出 4.已有皮下气肿、纵隔气肿或气胸等并发症者，应先治疗气肿或气胸，待积气消失或者明显缓解后，再行手术取出，但气肿进行加重应立即手术取出异物。,具体治疗原则（3）,5.患儿短期内已作支气管镜检查，但未取出异物，视其危急程度，只要情况允许，应先收住院进行消炎治疗，待情况好转后，再行手术取出。一般两次检查相隔应不小于5日。但应注意，在此期间，必须安排人员和设备，以便随时准备取异物。因消炎消肿治疗后，固定性的支气管异物可活动成气管异物，常可导致突然呼吸困难或窒息。,术前准备和麻醉（1）,现在一般主张用全身麻醉，除非呼吸困难需要抢救 天津市儿童医院阎承先教授认为 1.不用全麻，手术时患儿用力挣扎，难以维持合适体位，增加取出异物的困难 2.对患儿心理和精神将造成不可估量的创伤 3.小儿呼吸中枢不稳定，呼吸频率快，潮气量小，气管、支气管异物时，呼吸肌常处于疲惫状态，手术时患儿用力挣扎，易引起呼吸衰竭 4.小儿气管、支气管异物常并有不同程度的缺氧，手术时如果不用麻醉，患儿用力挣扎，代谢增加，耗氧量增大，加重缺氧，甚至引起脑水肿、肺水肿、心力衰竭 5.全麻后，取异物一次成功率明显提高，并发症减少。,术前准备和麻醉（2）,术前用药：阿托品（0.0

《气管、支气管和食管异物的诊治原则》由会员F****n分享，可在线阅读，更多相关《气管、支气管和食管异物的诊治原则》请在金锄头文库上搜索。