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抗心律失常的合理应用

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  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、抗心律失常药物合理应用,中国医学科学院 阜外心血管病医院 杨艳敏,心律失常处理的原则,要考虑的问题: 是哪一种心律失常? 是否伴有器质性心脏病? 是否存在心肌缺血或心功能不全? 是否存在诱发因素? 处理的原则: 基础疾病,基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑。,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理:根据循证医学的证据预防各种事件的发生,包括恶性心律失常事件 有所为有所不为,病例1,患者男性,65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功,述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可,偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然

      2、心悸,呼叫急救中心后经救护车送来医院。 查体:发现脉率155次/分,律齐 立即吸氧,行心电监测,问题,对这位患者下一步处理首先要做的是什么? A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学是否稳定 D. 建立静脉通道,心律失常处理程序 (2005年心肺复苏指南),患者就诊时的心电图,问题,所显示的心电图是哪一种心律失常? A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2:1下传,LBBB,患者就诊时的心电图,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传,按室上速处理,可用腺苷 室性心动过速或鉴别不清的宽QRS心动过速 同步电复律 抗心律失常药 胺碘酮首选 普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷:150 mg,用5%葡萄糖稀释,10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持:1 mg/min,维持6小时;随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内

      3、用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应,可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,普鲁卡因胺: 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 索他洛尔: 非首选药物 可用于持续单形室速 11.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 Tdp发生率0.1%,因需缓慢输注应用受到限制,室性心律失常的治疗,多形性室速: 一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,室性心律失常的治疗,伴QT延长的多形性室速扭转性室速的治疗 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 静脉补充镁剂 异丙肾上腺素:适用于心动过缓造成的扭转性室速,起搏前的临时措施 临时起搏:适用于心动过缓,室性心律失常的治疗,多形性室速: 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 可用胺碘酮(b)、 -阻滞剂、利多卡因(b)等 注意观察病情变化,当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,病例1,拟给患者使用静脉胺碘酮。 在准备药物的过程中患者突然两眼上翻,意识不清,听诊

      4、心音消失,心电监测为室颤。 立即进行心肺复苏,同时准备除颤器。给予除颤(单向波)360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注,气管插管,然后再次360J除颤仍未成功。,问题,下一步的抢救措施首先考虑什么? A.继续除颤 B.利多卡因100mg静注 C.肾上腺素5mg静注 D.胺碘酮300mg静注 E.碳酸氢钠250ml快速静滴,2005年AHA心肺复苏指南中 对药物应用的定位,在心脏骤停中,基础心肺复苏(CPR)和早除颤是第一位重要的 用药是第二位重要的 ,要尽量减少对CPR的干扰 药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持 CPR和除颤之后,可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管,心肺复苏中药物应用时机,没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤,目前流程中的建议是专家共识 经过1-2次除颤和CPR后,VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素 经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 首选胺碘酮 利多卡因也可使用(未确定类) 若为扭转性室速,考虑使用镁剂,胺碘酮在心肺复苏中应用证据,ARREST研究胺碘酮改善院外

      5、心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂 ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因 另一项研究(Somberg JC等)证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因,胺碘酮在心肺复苏中应用方法,经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg(5mg/kg) iv, 然后除颤 仍无效10 15 分钟后, 追加150 mg(2.5mg/kg) 室颤转复后,静脉维持,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,ARREST试验: 心动过缓:胺碘酮为63例(41) 对照组为36例(25) P.004 升压治疗: 胺碘酮为91例(59) 对照组69例48) P=0.04 ALIVE试验: 利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异 接受首剂研究药物后,再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例,利多卡因组(41/142,28.9%)显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%;P=0.04),胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthes

      6、iol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用 方法: 按照指南,在除颤和肾上腺素后,弹丸注射300mg胺 碘酮,之后快速推注林格氏液200ml,尽量采用中心 静脉或肘前静脉 记录血压,心率,血管活性药,自主循环恢复情况,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 结果: 180 例 VF/VT, 75例 (42%)在接受其他复苏程序时接受未 稀释胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压,需要用血管活性药的在 使用和未使用胺碘酮者相似 结论: 院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处 理的血流动力学不良作用 节省时间、简化治疗方案,利多卡因的评价,利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现

      7、利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差 在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时,易出现心脏停搏,利多卡因的评价,利多卡因在急性心梗中的应用 多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组,同时接受链激酶及/或肝素治疗 利多卡因冲击量50mg/次,每2分钟一次,共4次。继之 静脉维持3mg/分维持12小时,2mg/分维持36小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组VF发生率低(2.0%:5.7%),但有增加死 亡率的趋势 Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势,且有增加死亡率的作用,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长,医生较为熟悉,副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中,无论是短期还是长期,利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类).,病例1,经再次除颤,患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮,但用药早期患者仍有反复的室速发作。需要电转复或追加静脉负荷量才可恢复

      8、窦律。,问题,下一步如何处理? A. 继续用静脉胺碘酮,等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮,改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 在胺碘酮的基础上加用阻滞剂,胺碘酮的应用,如何判定疗效? 胺碘酮应用的主要目的是预防发作,因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢,可能需要数小时至数天 早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足,需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常,等待药物发挥充分疗效,胺碘酮静脉应用剂量,要因人而异 年龄(老年用量小) 性别(女性用量小) 体重(体重轻用量小) 疾病(重症心衰,耐量小) 心律失常类型(室上速、房颤用量小) 个体差异,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在心律失常急性发作期: 不主张续惯用药联合应用抗心律失常药, 避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后,下一项考虑一般是 电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合 用药 伴有器质性心脏病预防恶性心律失常复发常合用阻滞剂,病例2,患者女,65岁。既往有高血压,正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸,无晕厥及呼吸

      9、困难。来急诊室就诊。 查体:血压120/70mmHg。肺清,心率148次/分,齐。,病例2的心电图,心房颤动/心房扑动,评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内 治疗目的 控制心室率 转复窦律 预防拴塞,转复还是控制心室率,房颤病人维持窦性心律的好处,症状少,运动耐受性好 卒中的危险小 不用长期抗凝 生活质量高 生存改善,是否如此?,房颤心律控制与室率控制比较,试验结论,在持续房颤的病人,控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的,维持窦律的益处没有体现?,各研究中心律控制组事实上并没有达到维持窦律的目的 允许控制心律组停用抗凝药,很多患者房颤复发是无症状的,而这些患者没有得到抗凝保护 抗心律失常药物不良反应发生率高 死因分析发现维持窦律与死亡率降低有关 不是维持窦律不会带来更多益处,而是现有的手段不够安全,2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议,Management should focus on control of the rapid ventricular rate (rate control) and conversion of hemodynamically unstable atrial fibrillation to sinus rhythm (rhythm control). Patients with atrial fibrillation for 48 hours are at increased risk for cardioembolic events and must first undergo anticoagulation before rhythm control. Electric or pharmacologic cardioversion (conversion to normal sinus rhythm) should not be attempted

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