儿科安全教育

1、南通大学附属医院 王小荣,儿科医疗纠纷案例剖析医疗安全注意事项,2019/4/20,2,儿科既往纠纷剖析,急诊儿科季某纠纷：附院对夜间由县级医院转诊来的急诊患儿重视程度不够，未能认真分析通州人院的病历和检查报告，未能仔细进行体检特别是腹部检查（门诊病历记录很简单，未描述腹部有压痛等体征），未再进行任何实验室及影像学检查，仅拟诊呕吐、给予抗炎药物等补液治疗，输液结束后未再仔细查看患儿，也未考虑收住院观察，又无特殊交代。存在过错，与其死亡存在一定的因果关系。从附院回家约7个小时，死亡尸检：胃内有玉米粒梗阻于十二指肠较窄处，阻塞部位肠破裂穿孔，引起局限性化脓性腹膜炎，感染中毒性休克死亡。,南通大学 附属医院,2019/4/20,3,患儿黄某纠纷（张某某之子），于2015年11月4日在我院顺产出生，后因口唇青紫入住新生儿室治疗，头颅CT提示颅内出血，2015年11月19日出院。半年后外院诊断：脑性瘫痪和癫痫。 患儿在新生儿住院期间，医务人员未将颅内出血告知患方的沟通。也没有将颅内出血和后续可能造成的后果与家属沟通。 患方接待中反复讲：出院以后才知道有脑出血，怀疑在新生儿室住院时医务人员不慎将患

2、儿跌伤所致。,2019/4/20,4,患儿顾某纠纷，女，于2015年5月25日7:05顺娩出生，系早产活早婴，因“胎龄28+6周，生后1小时30分钟”，2015年5月25日入住我院新生儿病区，该患儿出生体重1150g，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，P：128次/分，R：46次/分；入院诊断：早产儿，极低出生体重儿；予以对症治疗；住院期间患儿多次出现呼吸暂停，对症治疗后缓解。2015年7月22日出院。出院时建议至上海儿童专科医院进行眼底筛查。 2014年中国早产儿视网膜病变筛查指南：ROP筛查最早出现在矫正胎龄32周。出生孕周和出生体重筛查标准包括：1.出生体重小于2000g，或出生孕周小于32周的早产儿和低体重儿。首次检查应该在出生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始。患儿顾芊葉胎龄28+6周出生，2015年7月22日，患儿顾芊葉出院是已经是矫正胎龄的37+1周(出生后8+1周)。存在严重沟通不充分。,2019/4/20,5,儿科是一门专业性很强的临床学科，儿科疾病的发生发展有其独特规律，诊断也有其特有的复杂性，这使儿科疾病具有误诊率高，误诊后果严重的特点。在实验室检查完善

3、、大型检查设备先进的今天，误诊率仍然高达 30%，而对于一些疑难杂症的误诊率则更高。这就要求儿科医师不但要具备扎实的专业知识，还要有高度的责任心和细致的观察力。,2019/4/20,6,医疗过错认定,2019/4/20,7,案例1：鲍*生于1996年5月，以“发现心脏杂音10余年”为主诉于2007年11月12日入住新乡医学院第一附属医院，该院于2007年11月29日对患者鲍*行“室间隔缺损修补术”后出院。2008年1月15日鲍*以“左下肢疼痛3天”再次入院，诊断：左下肢动脉栓塞，室间隔缺损修补术后。给予左下肢动脉造影置管溶栓等治疗， 2008年1月20日因急性左心衰死亡。 市医学会于2008年7月23日作出鉴定结论，本病例不构成医疗事故。,南通大学 附属医院,2019/4/20,8,案例1：法院认为：新医一附院对鲍*在诊疗过程中两次住院病历中的病程记录、护理记录不完整。2007年11月12日“住院病人告知书”中被告知人签字为“鲍*”，2007年11月18日“手术室术前病人访视单”中患者签名为“鲍*”，入院证背面“病友及寄嘱：请您确认姓名、性别、年龄等无错后，签名确认，签字：鲍*”，该三

4、处“鲍*”的签名字迹不一致，违反了病历书写基本规范（试行）第十条“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”的规定，未尽到充分的告知义务，结合本案综合情况，附院对造成本案医疗纠纷的发生存在一定过错，酌定附院承担40%的责任。,南通大学 附属医院,2019/4/20,9,案例2：王*出生于2012年9月8日，为试管婴儿、早产儿。2012年9月27日因“胎龄28周，生活能力低下19天，伴腹胀” 至安徽省立医院治疗。2012年10月16日，该院对其行“剖腹探查术回肠末端造瘘术”，结合术后病理诊断为先天性巨结肠。2012年11月30日，王*转入复旦大学附属儿科医院接受住院治疗，于2013年2月4日出院。2013年2月24日，王*因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天”再次至安徽省立医院住院，入

5、院诊断为“肺炎、败血症？营养不良、先天性巨结肠造瘘术后”， 2013年3月12日14时左右办理出院手续，出院时症状及体征为“吃奶好，体温正常，体重增长，生命体征平稳”等，出院医嘱为“避免感染、上级医院进一步诊治”等。出院后，王*体温持续过高。经与安徽省立医院医护人员联系，王*回院治疗。2013年3月12日18时30分左右，王*被送往安徽省立医院进行急救，后抢救无效死亡。,南通大学 附属医院,2019/4/20,10,案例2： 2013.3.14尸体解剖结论：王*符合猝死，不排除电解质紊乱所致死亡可能。鉴定意见：1、依据病历记载信息，就治疗效果而言，患儿经临床治疗后病情平稳，出院医嘱记载建议赴上级医院诊治（肠造瘘术后），但患儿出院后到再次门诊就诊期间的病情及家属所述，鉴定人无法在病历基础上进行评价，请法庭结合其他证据材料进行评价。2、2013.2.24至2013.3.12住院期间，医院在患儿出院前未能复查痰细菌感染控制情况及胸片，不符合出院标准要求，故医院的诊疗工作存在过错，且死后病理检查见患儿肺组织呈现部分膨胀不全，部分肺气肿及部分肺炎实变改变，表明其肺部病变仍未得到有效改善。从病理学

6、检查结果提示符合肺组织病变所致肺功能衰竭、低氧血症及心功能衰竭所致死亡的特点。患儿营养不良、肝组织损害等因素，对其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，医院的诊疗过错与患儿死亡结果具有一定的因果关系。,2019/4/20,11,案例2：医院辩称：被上诉人之子出院时各项指标均符合出院标准，各项生命体征正常，出院前一天各项电解质也在正常范围内。上诉人在治疗上已考虑到患儿及其家属的特殊情况给予特别注意。鉴定机构认为上诉人在出院指征把握上存在过错没有依据，上诉人在一审开庭时已对鉴定结论进行了质疑，并提供了相应的诊断标准。二、一审认为上诉人的诊疗行为与被上诉人之子死亡有因果关系没有事实和法律依据。通过尸体解剖结论可以看出，患儿系猝死，不是诊疗行为导致其死亡。被上诉人在器官上没有致死因素，不是肺炎等造成死亡，即使没有复查胸片，与患儿的死亡也是没有因果关系的。,2019/4/20,12,案例2：3、鉴定人认为本案因果关系程度评定需要考虑的因素有：（1）患儿自身的发育特征及早产儿、试管婴儿、极低体重儿与正常足月儿的差异；（2）患儿消化系统方面的病变对其营养不良、肝功能损害具有明显影响，也是其体弱

7、、病情治疗难度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（3）患儿自身肺功能发育程度以及病变对其肺功能影响，也是其生存难的重要影响因素；（4）医院在患儿出院标准上的过错；（5）本次鉴定对送检病理切片复阅所见。基于以上因素的分析，本次鉴定认为，医院医疗过错与患儿死亡结果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。法院参照上述鉴定意见，确定医院对损害后果承担35%的赔偿责任。,2019/4/20,13,案例3： 2014年5月28日，廖*（2012年9月出生）因发热两天，至钟山县人民医院门诊就诊，查：t39，咽溃疡；诊断为口腔溃疡。血常规检查：白细胞、中性粒细胞均升高；医方予核黄素磷酸钠、复方氨林巴比妥、头孢美唑、地塞米松、单磷酸阿糖腺苷等抗炎、退热治疗。5月29日早晨廖*因呕吐半天急诊再次就诊，在输液中于5时45分因呼吸促，两肺呼吸音粗收入住院治疗。入院查t38.8，臀部见散在皮疹，后诊断为重症手足口病，经抢救无效于当日13时05分死亡。,南通大学 附属医院,2019/4/20,14,案例3：司法鉴定中心出具鉴定意见认为：（一）医方门诊病历书写潦草，处置用药无记录，部分急诊病历时间记录不具

8、体，违反卫生部的病历书写基本规范的要求；（二）医方对患者治疗过程中检查不详细，也未及时行相关实验室检查，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，患者系幼儿（1岁7月），本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加了难度，建议过错参与度1-20；（三）患儿入院后，依据送检资料，末发现钟山县人民医院住院期间对廖*的诊疗行为存在明显不足之处。,南通大学 附属医院,2019/4/20,15,案例3：法院认为：钟山县人民医院在为廖*的诊疗过程中，存在违反卫生部的病历书写基本规范的要求，涉及侵害原告的知情权，治疗过程中检查不详细，也未及时行相关实验室检查，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，这些过错与原告的死亡有一定程度的因果关系，依照中华人民共和国侵权责任法第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告钟山县人民医院应对其过错承担赔偿责任。鉴定机构建议过错参与度1-20，该院予以采信。廖*的死因主要是由于幼儿本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加

9、了难度所致。根据鉴定意见及双方的陈述，该院认为，被告钟山县人民医院对诊疗过程中的过错，以承担10的赔偿责任为宜。,2019/4/20,16,案例4：左*因腹泻于2012年3月20日凌晨零点18分左右，被120急救车送往中心医院就诊，诊断为“发热惊厥”。入院后一小时左右，拉蛋花样稀水便一次，请医生来查看。凌晨2点左右，医生开具入院证，诊断为“肠炎、肺炎？” 。凌晨5时40分许，患儿突然全身抽搐，医生随即实施抢救，早上6时16分，医生宣布患儿死亡。,2019/4/20,17,案例4：原告在患儿死亡事件中发现： 一、中心医院重写伪造病历，隐瞒诊疗事实，编造死亡原因。（1）病历中患儿入院病况已作重大改动。病历记载患儿呼吸频率为55次分，而抢救记录为45次分。病历记载前卤不凹陷，而抢救记录第一页左上角对前卤情况未做记载，从该页记载情况来看，未记载就视同正常。（2）病历记载初步诊断为：中毒性细菌性痢疾待排和中毒性脑病，既没有做必要的科学检查，也与患儿病情表象不符，显然诊断并无依据。 二、违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。（1）处方诊断与病历中的诊断不一致，违反了处方管理办法第六条。（2）医生宣告患儿死亡以后，在家属全然不知情的情况下，开出国家管制的二类精神药物地西泮注射液三支的处方，并缴费取药，违反处方管理办法第三十四条以及中华人民共和国执业医师法第二十五条。,2019/4/20,18,案例4：（3）医生在没有任何检查依据下就开出抗菌药物，即无指征应用抗菌药物。同时在抗生素输液过程中，患儿发生全身抽搐的过敏反应没有立即停药，均违反抗生素临床应用指导原则。（4）在诊疗过程中，医生未告知原告患儿的实际病情及可能出现生命危险的状况，没有下病危（重）通知书，医生没有尽到告知义务，违反中华人民共和国执业医师法第二十六条以及中华人民共和国侵权责任法第五十五条的规定。（5）患儿在早晨5时40分左右全身抽搐时，医生量体温说体温已到顶。此前的三个半小时一直没有医务人员给患儿量体温，没有尽到急诊室应密切观察病情变化的义务，使患儿长时间处于极高体温而不知，不能及时釆取有效的诊治措施，违反卫生部颁布的医院工作制度第十五条。,2019/4/20,19,案例4：法院判决：医院

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