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第三节_颌骨骨髓炎课件

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  • 卖家[上传人]:超****
  • 文档编号:88201557
  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、颌骨骨髓炎,殷 学 民 南方医科大学 口腔医学院 南方医院 口腔颌面外科,口腔颌面外科学,定 义,由于细菌感染以及物理或化学因素,使颌骨产生的炎性病变,称颌骨骨髓炎,包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程,分 类,化脓性颌骨骨髓炎 按部位分中央性和边缘性 按病变发展分急性和慢性 按炎症范围分局限型和弥散型 新生儿颌骨骨髓炎 放射性颌骨坏死:放疗剂量60Gy,一、化脓性颌骨骨髓炎,定义:上下颌骨组织的化脓性炎症 病原菌:主要为金黄色葡萄球菌,其次是溶血性链球菌,临床上多为混合性感染,感染途径,牙源性感染:约占化脓性颌骨骨髓炎的90% 损伤性感染:皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎性骨折、火器伤伴异物存留等 血源性感染:多见于儿童,经血行扩散至颌骨,(一)中央性颌骨骨髓炎,多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生 炎症先在骨髓腔内发展,再由颌骨中央向外扩散,可累及骨密质及骨膜 绝大多数发生在下颌骨,易形成弥散型骨髓炎 上颌骨多形成局限型骨髓炎,急性期临床表现,起病急骤,全身中毒症状明显,寒战,高热3940,WBC,可出现核左移,食欲减退,嗜睡 炎症局限

      2、骨髓腔内时,可出现局部剧烈疼痛,受累区牙松动,有伸长感,不能咀嚼,急性期临床表现,炎症向周围组织扩散时,可出现颌面部肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限 并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等,慢性期临床表现,在急性期未及时拔除病灶牙,脓肿未切开引流或引流不畅,一般在发病2周以后由急性期转为慢性期 体温正常或低热,局部有硬的炎性浸润块,不同程度的开口受限,睡眠饮食基本正常,慢性期临床表现,形成黏膜皮肤瘘管,长期排脓,通过瘘管可探到粗糙骨面或游离死骨块,大量死骨排出后,可出现骨质缺损,发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形 病情经久不愈,可造成机体慢性消耗等症状,典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎,典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎,下颌骨曲面断层片,(二)边缘性颌骨骨髓炎,常在颌周间隙感染基础上发生,由下颌智牙冠周炎为主的牙原性感染引起多见 继发于骨膜炎或骨膜下脓肿,向内引起骨密质营养障碍甚至坏死,脓性肉芽增生,并进一步向颌骨深层髓腔侵犯 下颌骨为好发部位,其中下颌支及下颌角居多,急性期临床表现,与颌周间隙感染表现相似,局部软组织肿胀、充血、压痛,侵犯咀嚼肌群可发生张口受限 冠周盲袋可有溢

      3、脓,但深部脓肿形成后不易触及波动感,须靠穿刺确诊,骨面有粗糙感 全身症状较重,如寒战、高热等,慢性期临床表现,腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀,局部组织坚硬,轻微压痛,无波动感 病程延续较长,或缓解后反复发作,多有不同程度的张口受限,进食困难,全身症状一般不严重 根据骨质损害的病理特点,可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型,增生型,好发于抵抗力较强的青年人,致病菌毒力相对较弱;患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆,皮肤表面无急性炎症 局部触诊较硬,轻微压痛,凹陷性水肿不明显,一般无瘘管形成 下颌骨X线示,骨质疏松,脱钙,骨质破坏不明显,骨膜反应活跃,皮质骨外新骨增生显著,溶解破坏型,多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏,常在骨膜或黏膜下形成脓肿,瘘管形成,长期反复溢脓 局部骨质软化呈蜡样,与周围正常骨质有时不易分离 X线示,病变区骨密质破坏,骨质疏松脱钙,形成不均匀的骨粗糙面,典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎,CT冠状扫描,CT横断面扫描,(三)诊断,急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状明显,与间隙感染急性期表现相似,X线片常看不到明显骨质破坏 慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘

      4、管形成和溢脓,可从瘘孔中排出死骨,或通过瘘管触知骨粗糙面,全身症状不明显,X线片常表现为骨质破坏与骨质增生,(四)治疗,急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感染相同,全身支持及药物治疗后,配合必要的外科手术治疗,药物治疗:根据临床表现及药敏试验,给予足量、有效的抗生素,同时注意全身必要的支持疗法 物理理疗:炎症初期,能缓解疼痛,促使炎症局限 引流排脓及去除病灶,及早拔出病灶牙及相邻的松动牙,甚至凿去部分骨外板,治疗,慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后,用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈,治疗,慢性中央性骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大死骨块,病灶清除以摘除死骨为主,局限型在发病后34周进行,弥散型则需56周或更长时间后 慢性边缘性骨髓炎仅有浅表死骨形成,常用刮除方式清除,一般在病程24周后进行,治疗,二、新生儿颌骨骨髓炎,定义:发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎,主要发生在上颌骨 病原菌:多为金黄色葡萄球菌、链球菌,感染途径,血源性感染:最多见,一般可由脐带感染 损伤性感染:牙龈损伤 其他感染源:母亲患化脓性乳腺炎、泪囊炎或鼻泪管炎,小儿科:先有全身毒血症或败血症体征 眼科

      5、:眶周红肿,结膜充血,眼球突出,内眦或眶下区皮肤破溃流脓 耳鼻喉科:鼻腔内脓性分泌物流出 口腔科:口内前庭沟或硬腭红肿,穿破流脓,多数病人早已度过新生儿期,故亦可称婴幼儿骨髓炎,早期首诊并非在口腔科,临床表现,发病突然,全身中毒症状明显,皮肤出现皮疹,WBC 患侧面部、眶下区及内眦部皮肤红肿,波及上牙槽突可出现相应部位龈颊沟及硬腭红肿,向眼睑周围扩散可发展为眶周脓肿,脓肿破溃后形成瘘管,可有颗粒状死骨及牙胚排出 可发生严重并发症如肺炎、败血症及休克 死骨排出后的骨质缺损,可造成牙颌面畸形,临床表现,治疗,急性期 大量有效抗生素控制感染,对症支持治疗 及早切开引流,抗生素溶液冲洗,慢性期 死骨摘除术:一般治疗偏向保守,不要过分搔刮,以免破坏正常的骨质和损伤牙胚,影响上颌骨生长发育,造成术后畸形 若有眶下区骨质缺损,下睑外翻,上颌骨发育不良等后遗症,待年龄稍长后进行整复手术,治疗,三、放射性颌骨坏死,定义:由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死,可继发放射性颌骨骨髓炎,临床上多发生于头颈部恶性肿瘤放射治疗后,病 因,头颈部恶性肿瘤进行大剂量(60Gy)放射治疗后,可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活

      6、性减低以及骨组织氧含量降低(“三低学说”),颌骨发生无菌性坏死,在此基础上,口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术,均可导致继发感染,形成骨髓炎,临床表现,病程发展缓慢,放射治疗后数月乃至十余年才出现症状 持续针刺样剧痛,黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露,呈黑褐色,继发感染后长期溢脓,经久不愈,明显的牙关紧闭 拔牙或损伤后伤口长期不愈 病人呈慢性消耗性衰竭 X线示,骨质吸收稀疏,死骨形成常为大块,但无明显界限,可见病理性骨折,临床表现,典型病例 下颌骨放射性骨坏死,张口受限及颊部皮肤瘘管形成,典型病例 上颌骨放射性骨坏死,上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成,典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死,下颌骨曲面断层扫描片,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,下颌骨病理性骨折(下颌骨曲面断层扫描片),典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死,典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死,治 疗,术前术后全身抗感染、营养支持及镇痛治疗 必要时给予输血、高压氧治疗 局部引流冲洗 手术治疗:必须在健康骨质范围内施行死骨扩大切除术,黏膜及皮肤受累部分可同时切除,遗留组织缺损可采用带蒂或吻合血管的复合组织瓣行同期修复,预 防,放疗前常规牙周洁治,处理病灶牙,注意口腔卫生 放疗过程中治疗早期溃疡感染,预防继发龋 放疗后发生牙源性炎症,必须进行手术或拔牙时,应尽量减少创伤,术前、术后使用有效抗生素 肿瘤“精确”放疗,避开或减少对正常组织的损伤,颌骨骨髓炎多发于下颌骨的原因? 中央性骨髓炎和边缘性骨髓炎鉴别诊断? 如何预防放射性颌骨坏死的发生?,思考题,参考书推荐,口腔颌面外科理论与实践邱蔚六主编、人民卫生出版社,2000 邱蔚六口腔颌面外科学邱蔚六主编、上海科学技术出版社,2008,

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