机磷农药中毒救治中的几个临床问题

1、急性有机磷农药中毒救治中的几个临床问题,南华大学附属第三医院,急性有机磷农药,中毒急救原则,急救,一经确诊，在现场人员（包括非医务人员）都要采取积极有效的急救措施，如：迅速脱离中毒环境，清除呼吸道阻塞，徒手心肺复苏等，立即送往医疗单位，及时应用阿托品等抗毒药，以防室性颤动的发生。,限制毒物再吸收,1.清洗皮肤 脱去污染衣物，尽早洗清皮肤。常用2%碳酸氢钠溶液，30%的乙醇皂和氧化镁溶液。 2.洗胃 及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关键。最有效的洗胃是在口服毒剂30分钟内，但服毒后危重昏迷病人即使超过24小时仍应洗胃。 3.眼污染OP 用微温水连续冲洗15分钟。 4.吸入OP 离开污染区，给氧或人工呼吸，同时给予抗毒药。,洗胃方法,（1）口服洗胃催吐法 适用于轻度清醒者。 （2）插管洗胃法 适用于中、重度中毒者。 （3）剖腹胃造瘘洗胃法 适用于深度昏迷者。,洗胃溶液,（1）多采用微温清水（3238）、2%碳酸氢钠溶液。 （2）敌百虫中毒者忌碱性液体，可用1：5000高锰酸钾溶液。值得注意的是，洗胃后灌入25%硫酸镁50100毫升，昏迷者可用硫酸钠或用肥皂水灌肠，促使毒物排出。,维

2、持呼吸循环功能,呼吸功能的维持对OP中毒者有更重要的意义，因为呼吸衰竭往往出现在循环衰竭之前。除了合理应用OP特效抗毒药逆转呼吸循环衰竭外，与此同时注意病人呼吸道的清理、吸痰，当病人出现紫绀和呼吸停止时，气管插管，正压人工呼吸。循环功能的维持也十分重要，对心脏停跳者，果断采取复跳的各种措施。,特效抗毒药的应用一,国内外所采用的抗毒药均为抗胆硷能药和复能剂两大类。近年来正在推广应用复方AOPP抗毒药（解磷注射液）。 1.解磷注射液 (2ml/支，每支含盐酸苯那辛3mg，硫酸阿托品3mg氯磷定400mg)首次肌注剂量：轻度中毒1/21支；中度中毒12支；重度中毒23支。对中度和重度患者，需间隔1530分钟重复首量的一半剂量，并分别加氯磷定0.51.0克和11.5克。病人清醒后停用复方解磷注射液，用阿托品或复能剂对症治疗。 2.阿托品 首次剂量：轻度中毒13毫克、中度中毒310毫克、重度中毒1020毫克，肌注或静注。在密切观察下，间隔1530分钟可重复一次，直到阿托品化，以后随病情随时给予小剂量阿托品，以维持轻度阿托品化。此外，对口服中毒者，阿托品化一般维持24小时，重者维持48小时，也可据

3、病情灵活掌握。一般皮肤中毒者在洗消彻底，首量用量足的前提下，可不必维持阿托品化。,特效抗毒药的应用二,3.复能剂 （1）推荐氯磷定，首次剂量：轻度中毒0.8克、中度中毒1.6克、重度中毒2.0克，肌注。根据病人胆碱酯酶活力（CHE）（纸片法）、肌颤，可间隔0.51.0小时重复一次，直到症状消失和CHE稳定在正常值50%60%以上。以后间隔不同时间测CHE，观察病情和指导复能剂的使用。对呼吸肌麻痹者，可间隔1小时肌注1克，重复3次后，可间隔2小时，肌注1次，直到自主呼吸出现。一日量，暂以10克为限。 （2）如用解磷定治疗重度OP者，可先静推11.5克，速度为0.5克/分，以后以0.5克/小时静滴，直到肌颤和呼吸肌麻痹消失，CHE活力稳定在正常值的50%60%。,长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）,药理作用 本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈三样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量

4、，但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明显抗拮作用 药代动力学 健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测出盐酸乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20g/L，消除半衰期约为10.35小时。动物实验表明本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94.17%,长托宁二,适应症 用于有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。 用法用量 肌肉注射，根据中毒程度选用首次用量。 轻度中毒 1-2mg（支），必要时应用氯磷定500-750mg 中度中毒 2-4mg（支），必要时应用氯磷定750-1500mg 重度中毒 4-6mg（支），必要时应用氯磷定1500-2500mg 首次用药45分钟后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙奎醚1-2mg（支）；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或ChE活力低于50%时只应用氯解磷定1000mg，无氯磷定时可用解磷定代替。如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯磷定的首次半量1-2次。中毒后

5、期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚1-2mg（支）维持阿托品化，每次间隔8-12小时。,长托宁三,禁忌症 青光眼者禁用。 注意事项1） 本品对心率无明显影响。2）当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能以心跳加快来判断是否“阿托品”化，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断“阿托品化”。 3）心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。 孕妇及哺乳期妇女用药 本品消除半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过短，剂量不宜过大。,长托宁四,老年患者用药 本品对前列腺肥大的老年患者可加重排尿困难，用药时应严密观察。 药物相互作用 当本品与其它抗胆碱药（阿托品、东莨宕碱和山莨菪碱等）伍用时有协同作用，应当酌情减量。 药物过量 用药过量时，可出现眩晕、口干、视力模糊、谵妄、尿潴留、体温升高、幻觉、定向障碍和昏迷等；一般不须特殊处理，停药后可自行缓解；必要时，对症治疗或给予镇静药物。,急性有机磷中毒反跳现象,AOPP反跳现象是AOPP缓解期的一个常见并发症，病情非常凶险，病死率较高，反跳发生时间多于入院后第27天。因此，临床医生必须引起高度重视。,主要原因,1.毒物的再吸收 包括两种类型：一类多见于乐果中

6、毒，因乐果在肝脏氧化酶的作用下转化成氧化乐果，其毒性较乐果大300600倍，并随胆汁储存在胆管内，于进食等刺激后随胆汁排入小肠再吸收中毒；所以，乐果中毒后中毒反跳现象的发生率较高。另一类则由于毒物贮存于体内某些特定组织内缓慢释放吸收。 2.缓解期阿托品减量过快或过早停用 这两种因素均可导致乙酰胆碱的再度蓄积而引发反跳。此外，大量补充含糖液体及补入能量合剂等含辅酶A类药物，可使体内乙酰胆碱合成增加，从而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。,反跳的症状,反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似，多表现为精神萎靡、头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、气促、气憋、心动过速甚至肌颤，呼吸衰竭。,反跳的治疗,主要针对其症状进行防治： 1.早期应反复洗胃 必要时可留置胃管23小时后再次洗胃，并应彻底清洗皮肤，换掉被污染的衣物，以防止机体贮存库释放吸收中毒。 2.早期足量应用阿托品和复能剂治疗 快速“阿托品化”，减量时应严密观察病情变化，全面分析判断而决定用药量，既要大胆，又要细心，既要足量又不可过量。 避免大量补充含糖液体、含辅酶A类药物及使用胆碱酯酶抑制药物，如：

7、胃复安，维生素B1等。 3.积极治疗并发症 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 4.反跳治疗 一旦发生反跳，应立即重新“阿托品化”，并维持足够时间。,阿托品中毒,近年来阿托品中毒事件并不罕见，这是一个医源性的并发症。,直接原因,1.不少临床医生应用阿托品时，抱有“宁多勿少，宁可中毒，不可不足”的错误指导思想。 2.对病情判断不准确，对轻、中度中毒患者盲目投入大剂量阿托品。 3.“阿托品化”后 没有及时减量或延长时间。 4.片面强调某些阿托品化指征，而对病情缺乏全面分析。 5.阿托品化与阿托品中毒指征混淆不明。 6.对一些并发症缺乏认识和分析，曾有中毒患者在病情缓解后发生“支气管哮喘急性发作”被误诊为反跳，增加阿托品剂量而导致阿托品中毒。,阿托品中毒表现,阿托品应用后出现躁动、谵妄、双手抓空摸空、高热、尿潴留、肠胀气、瞳孔极度散大、颜面绯红、心动过速、甚至喉内痰鸣，肺部再度出现口罗 音，晚期阿托品中毒患者面色反而变得苍白。 临床上AOPP反跳与阿托品中毒鉴别常常有一定困难，但出现下列情况常提示阿托品过量或中毒： 1.应用阿托品后症状一度好转，尚未减量或延长时间症状反而加重。 2.应用阿托品过

8、程中出现躁动，且能排除脑缺氧、休克等所致，继续应用而躁动停止，昏迷加深。 3.入院时不发热，应用阿托品后出现高热，且能排除其它感染者。浅昏迷患者出现双手抓空者。 4.神志清楚，服毒量不大，洗胃较彻底，应用阿托品过程中出现神志不清，且阿托品用量过大者。 总之，临床上应抓住其病史特点，全面分析，大胆做出判断，否则会导致严重后果。,阿托品中毒的治疗,1.轻度中毒迅速减少用量和延长时间，中、重度中毒应停用阿托品。 2.可给予毛果芸香碱510毫克，皮下注射，以缓解阿托品中毒的外周作用，切勿应用新斯的明。 3.利尿以加速阿托品排泄。 4.昏迷者常规用20%甘露醇250毫升地塞米松1020毫克，快速静脉滴注以减轻脑水肿，并加强利尿作用，可8小时再应用一次。 5.高热者以物理降温为主。 6.狂躁者，可予安定镇静，但有呼吸功能衰竭表现者慎用。,中间综合征,中间综合征常发生于中毒后第25天，此时中毒症状经治疗明显缓解，而迟发性周围神经病变尚未产生，介于缓解与康复之间而得名。发生中间综合征患者多为口服剧毒药物，服药量大，就诊时其胆碱酯酶活性一般在30%以下的患者。发病机制目前尚不明确，有实验室研究结果表明：

9、有机磷能引起大鼠膈肌终板区持续性去极化，并认为持续性去极化是有机磷中毒神经肌肉接头上的主要生理反应；Semanayake等认为：有机磷中毒导致神经肌肉接头处生物膜上Na+、Ca+离子流量低于K+离子流量是有机磷化合物对神经肌肉接头损害的作用因素。,中间综合征的临床表现,1.先兆症状 发生前23小时常出现“类阿托品化”反应的先兆症状，表现为瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，轻度烦躁，面色微红（非潮红），阿托品减量后可转平静。 2.前驱症状 患者平静后首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头，吞咽困难，活动无力，眼球活动不灵活，睑下垂，饮水呛咳，易被误认为阿托品过量烦躁后的疲劳。 3.发作时症状 发作时首先出现精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，易误认为反跳，用阿托品、氯磷定无效，约半小时后出现呼吸浅快，渐出现面色及口唇紫绀，在510分钟内呼吸停止，若不及时经气管插管人工维持呼吸则很快死亡。人工呼吸建立后，随着缺氧的纠正患者很快恢复，约12小时便恢复到中间综合征发作前的水平。,中间综合征的治疗,1.迅速建立有效的人工呼吸，这是抢救成功的关键。 2.最近发现氯磷定可直接治疗呼吸肌麻痹而应用于中间综合征。 3.如仍然存在有机磷中毒，应根据临床表现适量应用阿托品。 4.其他治疗。,复能剂中毒,复能剂中毒也是一个医源性合并症，但较阿托品中毒少见，多见于短时间内大量静脉注射复能剂。复能剂过量或中毒可抑制胆碱酯酶活性，同时可抑制呼吸中枢，易被误诊为反跳而导致病情复杂化，严重者也可引起呼吸衰竭而死亡。,复能剂中毒临床表现,注射复能剂后患者出现头痛、复视、血压升高并随用药变动，升降迅速，呼吸抑制比较突然，其前有严重胸闷不畅感，肌颤多在血压升高和呼吸抑制之后，少见昏迷。,复能剂中毒的治疗,发生复能剂中毒应立即停药，给予补液利尿以利药物排泄，输新鲜血和应用维生素C，必要时采用人工呼吸，并积极防治心搏骤停。,低渗性脑病,急性有机磷中毒患者在治疗期间出现神经精神症状，不一定都是阿托品中毒或反跳，部分病人系由于血浆渗透压偏低所致的低渗性脑病。其常见原因是低钠血症。,常见原因,1.患者因进食困难或昏迷，摄入钠盐减少。 2.医源性原因 大量清水（低渗）洗胃；大量静注低渗液；稀释阿托品

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