晕厥的诊断、鉴别诊断及治疗

1、沧州市人民医院 心内二科 何洪月,晕厥的诊断鉴别诊断,什么是晕厥？,晕厥（Syncope,Faint）是一过性脑供血不足引起的意识障碍。表现为突然意识丧失，摔倒在地，片刻后即恢复如常，俗称昏倒或昏厥。,晕厥的特点,短暂 意识丧失具有自限性 常导致摔倒 发作快 恢复：自发、完全、通常很迅速,根本的机制：短暂的全脑血流灌注不足,脑血流供血特点,血供丰富：人脑重量平均1.5 kg，占体重23。脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的1520，儿童脑血供更为丰富，占40。氧耗量占机体总氧耗量的2025。 脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量80，而椎基底动脉供血20，其中主要供给脑干的延髓。 脑组织每100g供血50ml/min，当供血 30ml/min时，就会发生晕厥。,脑血流供血特点,有氧供能： 脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送； 脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。当脑组织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧610 s时就会发生晕厥，当缺氧1020s时就会发生阿斯综合征。人脑耐受缺氧的可逆时间46min。 脑血流自动调

2、整：脑血流自动调整下限为血压80/50mmHg，当血压 80/50mmHg时，其自动调整无效，就会发生脑缺血。,晕厥的流行病学,晕厥是一种常见的疾病，约占入院患者的16，占急诊就诊患者的3。 普通人群中有2040在其一生中至少发生1次晕厥。而且随着加龄，晕厥的发生率和危险性增加。,晕厥是一种常见病,Framingham研究： 入选男性2336人，女性2873人，随访26年。 男性发生率3%；女性发生率3.5%；75岁以上的 老年人中的发生率6%。大约2030%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。,晕厥是一个严重的临床问题,美国每年新发晕厥50万例 17万例反复发作晕厥 7万例反复发作、原因不明 3%的急诊患者是以晕厥就诊，占整个住院患者的16%。,晕厥是一个严重的临床问题,有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中934%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。,晕厥严重影响生活质量,预后,晕厥患者的死亡率,对心脏科的医生的重要性,对电生理医生的重要性,晕厥需与一下疾病相鉴别,部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低灌注： （1）癫痫； （2）代谢

3、性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气（低碳酸）； （3）中毒； （4）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。 没有意识障碍的疾病： 1 摔倒或跌倒； 2颈动脉源性短暂脑缺血发作。,晕厥的病因分类,神经介导性,直立性 低血压,心律失常性,器质性心肺疾病,脑血管病,1 血管迷走性 颈动脉窦高敏 特定情形 咳嗽 排尿后 等等 56%,2 药物诱导性 血容量不足 自主神经功能障碍 原发 继发 2%,3 缓慢型 病窦 房室阻滞 快速型 室速 室上速 LQTS 20%,4 主动脉狭窄 肥厚性梗阻 型心肌病 肺动脉高压 3%,5 动脉窃血综合征 TIA 癫痫 1%,不明原因 18%,晕厥各论,神经介导性晕厥（反射性晕厥）,包括几种不同类型的晕厥，常具有典型的诱发因素诱发心血管反射。 这些交感神经和迷走神经反射环引发 低血压，称为血管抑制型； 心动过缓或心脏停搏，称为心脏抑制型； 两者都有，称为混合型。,神经介导性晕厥 （反射性晕厥）,（1）血管迷走神经性晕厥； （2）情景性晕厥如咳嗽、打喷嚏、排尿、吞咽及排便 （3）颈动脉窦晕厥； （4）非典型反射性晕厥，通常有自主神经兴奋的前驱症状，如出汗、面色苍白和恶

4、心。,血管迷走神经性晕厥,血管迷走神经性晕厥又称单纯性晕厥占晕厥病例总数的66 发生机制：直立体位时，集合在下肢静脉的血量达到800 mL。但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加快可以维持足够的循环血量。当血管迷走神经性晕厥发生时，因为心脏前负荷急性丧失，超声心动图检查显示心脏内没有血液，即空心综合征。,血管迷走神经性晕厥,诊断要点: 晕厥发作多有明显诱因,晕厥前有短暂的前驱症状; 晕厥最常发生于直立位或坐位; 晕厥时血压下降,心率减慢而微弱,面色苍白持续至晕厥后期; 恢复较快,无明显后遗症; 多发生于体弱的年轻女性;,情景性晕厥,情景性晕厥是指在一定的情景条件下发生的神经介导性晕厥，例如咳嗽、打喷嚏、胃肠刺激（吞咽、排便、内脏痛）及排尿。其中，排便性晕厥多发生在老年妇女，常常有先兆胃肠道症状，如腹部痉挛或有很强的腹泻便意。而排尿困难性晕厥常与饮酒有关，多见于男性。 吞咽性晕厥：吞咽性晕厥相对少见，是由吞咽诱发的迷走神经介导性晕厥，即食管心脏反射。任何年龄均可发病。患者在进餐时或进餐后发生晕厥，食管下段机械压力感受器的激活是心脏抑制的始动因素，一般由进冷餐诱发，而热餐后很少发生。其治

5、疗包括植入永久性起搏器和改变饮食习惯,咳嗽晕厥,此类病人以 40 60 岁的男性为多,常有慢性肺部疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。 病人在剧烈咳嗽后突然意识丧失数秒钟至数分钟自行恢复.少数在晕厥前有头昏、眼花、面色苍白或出汗等,过后多无不适. 机理不十分明确.一般认为是剧烈咳嗽时胸腔内压增高,妨碍静脉回流,使心输出量减少,导致脑缺血而发生晕厥. 也有认为咳嗽时脑脊液压力迅速升高,对大脑产生一种震荡样作用所致.,颈动脉窦综合征,由于各种压迫颈动脉窦的动作如颈部突然转动，衣领过紧等均可诱发晕厥或伴有抽搐发作 分三型: 心脏抑制型是指心脏停搏3 s或心率40 bpm持续10 s. 血管抑制型是指收缩压下降50 mmHg。 用肾上腺素、麻黄素有效 脑型 ： 心率和血压的改变均不超过上述二型的指标,由于脑血管收缩,脑缺血而发生晕厥 ,一般用镇静剂治疗,多见于年轻女性,常有植物神经功能紊乱的症状,须与癔病发作鉴别. 如心率和血压均有改变者称混合型.,颈动脉窦综合征的诊断,晕厥发作史 压迫颈动脉窦诱发同样症状 发作时脑电图出现高波幅慢波 如用普鲁卡因封闭颈动脉窦后发作减轻或经上述治疗有效

6、者,也支持本病的诊断.,体位性晕厥,体位性晕厥是指患者站立3(有报道2分钟)分钟内，收缩压下降20 mmHg和/或舒张压下降10 mmHg可以诊断。 体位性晕厥的原因： （1）自主神经衰竭：例如多系统萎缩、帕金森氏病、糖尿病、淀粉样变性； （2）药物作用：例如降压药； （3）低血容量：例如宫外孕、消化道大出血、呕吐、腹泻等； （4）运动后。,心原性晕厥,(一) 阵发性心动过速、阵发性心房纤颤 (二) 病态窦房结综合征 (三) 主动脉瓣狭窄 (四) 先天性心脏病某些类型 (五) 原发性心肌病 (六) 心绞痛和心肌梗死 (七) 左房粘液瘤、左心房血栓形成,左房粘液瘤、左心房血栓形成,此两病所引起的晕厥,常发生于体位改变时,致粘液瘤或巨大血栓嵌顿于二尖瓣口,造成急性心输出量减少,导致晕厥. 左房粘液瘤的晕厥发作较多,发作后多无其他病征; 左房巨大血栓形成引起晕厥较少,晕厥发作后可出现身体其他部位的血栓现象,常见是脑血栓引起肢体瘫痪、失语等.,晕厥的诊断流程,短暂意识丧失,病史、查体、立/卧位血压、ECG,非晕厥发作,晕厥,原因明确,原因基本明确,原因不明,初步评估,心源性,神经介导性或 体位

7、性低血压,频繁严重,单次偶发,心脏检查,神经介导检查,评估结束,确认有请专科医生会诊,+,-,+,-,相应治疗,再评估,晕厥的症状诊断,诊断要点 3个重点问题 是否为晕厥？ 有无心脏病？ 病史中有无重要临床症状足以确立诊断？,病史询问的重点 晕厥时的处境 晕厥前期 晕厥时（目击） 晕厥末期 背景,晕厥时的处境 姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后) 及事件(害怕、剧痛、颈部转动),晕厥前期 恶心、呕吐、腹部不适 畏寒、流汗 先兆 颈或肩部酸痛 視力模糊,晕厥时（目击） 倒下的方式(暴跌或跪下) 肤色(苍白、发绀、躁热) 失神期长短 呼吸状态 抽搐及持续时间 抽搐发生时与跌倒的关系 咬舌,晕厥末期 恶心、呕吐 流汗、感觉冷 神智混淆 受伤 胸痛 心悸 大小便失禁,背景 猝死的家族史、先天性心律失常 心脏病史 神经科病史(巴金森氏病,癫痫) 代谢疾病(糖尿病等) 药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物) 反覆发生晕厥的历史,初步评估,详细的病史 体格检查 12导

8、心电图 立/卧位血压,明确： 是否是晕厥造成的意识丧失 是否存在心脏病 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征,提示晕厥病因的特征,神经介导性晕厥： 无心脏病史 晕厥病史 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立或处于潮湿、闷热环境中 伴有恶心、呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部转动或颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须、 衣领过紧等） 劳力后,心源性晕厥： 存在明确的器质性心脏病史 劳动中或仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛 心脏猝死家族史,提示晕厥病因的特征,直立性低血压所致的晕厥： 体位变换为直立时 与有低血压作用的药物的使用和剂量 的改变有密切关系 长时间的站立尤其是在拥挤、高温的 环境下 存在自主神经病变或震颤麻痹 劳动后,窃血综合征： 在上肢锻炼时出现 双上肢的血压和脉搏不同,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,详细询问病史能为诊断提供有用的资料,诱因 与体位有关的晕厥：卧位突然起立时晕厥：直立性低血压。体位改变后晕厥：心房粘液瘤。 与颈部活动有关的晕厥：多由颈、椎动脉狭窄，或椎动脉窦过敏性晕厥。 卧位时发作的晕厥：阿斯综合征，过度换气综合征。 饥饿时发生的晕厥：低血糖病。 特殊环境

9、（情景性）发作的晕厥：如排尿、咳嗽、沐浴、潜水性晕厥：多系神经反射性晕厥。,详细询问病史能为诊断提供有用的资料,先有心悸的晕厥：提示为心律失常性。 运动当时晕厥：常见于主动脉瓣狭窄。 运动后不久晕厥：肥厚型心肌病。 手臂运动时诱发：锁骨下窃血综合征。 与药物有关的晕厥：降压药、降糖药、抗心律失常药、洋地黄药物、利尿剂等。 有猝死家族史：长QT综合征、Brugada综合征、致心律失常右室发育不良、肥厚型心肌病。,详细询问病史能为诊断提供有用的资料,前驱症状 一般晕厥可先有迷走神经功能亢进的症状：如脸色苍白、出汗、恶心、呕吐，快速心律失常所致的先有心悸 过度换气晕厥：先有呼吸困难（频率加快）然后心动过速，四肢末梢、口周发麻 脑血管病晕厥：先有神经性的症状，如偏瘫及颅神经损害症状：如构语障碍、复视、眩晕 某些心律失常及体位性低血压晕厥，可无前驱症状。,体格检查：注意神志、体位、面色、血压、心率,血管迷走性晕厥：面色苍白，但无紫绀，可有血压和/或心率减慢。 主动脉瓣狭窄，左房粘液瘤：相应的特征性杂音。 阿斯综合征：面色苍白，多有紫绀，呼吸深而慢，或出现叹息样呼吸，甚至心跳呼吸停止，恢复心跳时则面部潮红。 充血性心衰：常有血压下降。,体格检查：注意神志、体位、面色、血压、心率,高血压所致：血压升高。 癔病性晕厥：面色及血压均正常。 锁骨下窃血综合征或动脉夹层：两臂血压不等。 癫痫：意识障碍5分钟，自发强直性阵挛，咬舌，脸发绀。,锁骨下动脉窃血综合征,椎动脉窃血综合征,导致晕厥的的病因繁多 ，机制复杂,直立倾斜试验 电生理检查 心电图 植入式心电事件捕捉仪,做哪些 如何选择,进一步检查,？,进一步的检查,实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未能做出诊断可以做心电生理检查。 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、冠状动脉造影、超声心动图和心电监测。 反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老

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