围生期窒息、脑病和脑瘫-陈自励

1、围生期窒息、脑病与脑瘫,陈自励,前 言,围生期窒息 HIE 脑瘫 儿科神经学中的百慕大三角 （Bermuda triangle),脑瘫是一群复杂的神经学症状体征 病因繁多：基因畸变、脑畸形、线粒体脑病、脑血管意外、IUGR、多胎、感染、糖皮质激素、早产、产伤、窒息、低血糖、凝血疾患、遗传代谢病、胆红素脑病、颅内感染、颅内出血 围生期窒息可以引起脑瘫 脑瘫的病因不一定是窒息,判断脑瘫由围生期窒息引起 须先确证曾有围生期窒息和HIE 对围生期窒息、HIE的概念混乱 诊断标准不一致使问题复杂化 以下重点叙述近年国内外对 围生期窒息和HIE的认识、诊断标准 及其与脑瘫关系研究的最新进展,一、围生期窒息,1.围生期窒息的现代概念 特指各种病因（高危因素）使母儿 子宫-胎盘血流间气体交换发生障碍 导致儿体严重缺氧、酸中毒 出现中枢N、呼吸、循环等系统抑制 出生后不能建立和维持正常呼吸 可发生在产前、产程中、出生时 国际上统称“围生期窒息”,既不包括其他原因引起的类似表现 或慢性缺氧所致的IUGR 也不包括出生后其他原因 （呛入、蒙被、溺水等等） 导致的意外窒息 （Accidental suffoc

2、ation),2.围生期窒息应有科学严密的诊断标准 产前和产程中窒息 尚乏早期确诊手段： 窘迫征象（胎动、胎心率、羊水粪染异常胎心监护图等） 声震刺激试验、胎儿生物物理相评分 脐带血流图、胎心监护、胎儿心电图 胎儿血气、氧饱和度等假阳性率均高 难以确定缺氧、酸中毒是否已经失代偿,近年高新技术探索： 电子计算机胎心监护图形分析 光子经腹壁胎儿脉冲氧饱和度监测 近红外波谱胎儿脑代谢分析 均未获决定性突破 除非胎儿窘迫征象十分明显 当娩出后才能确证是否存在窒息,新生儿窒息 是胎儿窒息在出生后的表现和继续 Apgar评分:产房评价新生儿的方法 后被误用为新生儿窒息的诊断标准 半个世纪的实践证明 其敏感性高、特异性低 单用其诊断窒息的误诊率约5080% 中华儿科杂志 2006，44(3):167-72 中华儿科杂志 2010，48(9):668-673 Obstet Gynecol Clin North Am,1999,26:695-709,Apgar评分能识别有无抑制表现 但不能识别抑制的病因 除窒息外许多其他病因也可出现低评分 极低胎龄儿、出生时一过性缺氧 先天性呼吸、循环、N系统畸形和疾病

3、 神经肌肉疾患、宫内感染、产伤、失血 胎儿水肿、母产程中用药的影响等等,美国ACOG和AAP明确指出： “低Apgar评分并非窒息的同义语 单用其诊断窒息或将低评分统视为窒息 则是对Apgar评分的误解和滥用！” Pediatrics 1996,98(1):141-142 Pediatrics 2007,117(4):1444-7 发达国家早已不单用Apgar评分诊断窒息,窒息的本质是损伤性的缺氧、酸中毒 Avery,s Neonatology 6th ed,2006:304-2 Clin Perinatol 2007,34(2):451-9 其诊断不能没有血气和脏器损伤指标 窒息的病理生理程序： 缺氧酸中毒代偿失代偿脏损 生理代偿阶段只能诊断缺氧、酸中毒 失代偿产生了后果才能诊断窒息,“缺氧、酸中毒”和“窒息” 因果关系、发展程序、临床意义有别 缺氧、酸中毒窒息 概念不可混淆！ Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2006,91(3):F234 以上程序可见：1个脏器受损就是失代偿 不需严重到MOD、HIE才能诊断窒息 中国小儿急救杂志 2008，15(

4、1)：1-4,目前国外新生儿窒息的诊断标准 共识点：均纳入三项指标 待解决：指标的尺度不统一 脐血pH:7.00; 7.05; 7.10; 7.20 Apgar评分：1分钟7；5；3 5分钟7；5；3 脏器损伤：1个；多个；HIE 不统一原因：小样本、经验性、主观性,新近研究提出5项指标的新诊断标准： 高危因素 Apgar 1min7,须有呼吸抑制（ICD-10） 脐A血pH7.20 7.00 至少1个脏器损伤 排除其他病因 具备5项或后4项可诊断 合并MOD和(或)HIE可诊断重度窒息,临床应用的3个步骤 先以Apgar评分作初筛 低评分儿(占2%)查脐A血pH 低评分或有体征查脏损，作鉴别诊断 经11家医院16 0000余例临床应用验证 尚未发现误诊或漏诊，可供临床参考 中华儿科杂志 2006,44(3):167-72 中国小儿急救杂志 2008,15(1):1-4 中华儿科杂志 2010,48(9):668-673,3.围生期窒息的发生率、与HIE的关系 围生期窒息的发生率 含窒息所致死胎、死产、新生儿窒息 迄今未见围生期窒息发生率的报道 发达国家后者发生率0.530.55 国内

5、报道后者发生率2 7.8 国内用单一Apgar评分，诊断扩大化 实际发生率可能只有其报道的一半,二、缺氧缺血性脑病(HIE),HIE的现代概念 狭义的HIE仅指围生期窒息性脑损伤 足月儿主要损害矢状区、大脑小脑皮层 早产儿主要累及生发层、脑室周围白质 重者累及脑干、延髓 生后短时内出现神经系统症状体征 并有相应的影像学改变,围生期窒息与HIE的关系 围生期窒息是HIE的病因 HIE是重度窒息的严重并发症 儿体缺氧时存在潜水反射机制 生命器官血流 血流再分布 非生命器官血流 脑可免于受损或最后受损 除非急性完全性窒息，脑受损常伴MOD,当持续严重的缺氧使循环系统失代偿 血压下降 脑灌注压下降 脑才受损 脑血流下降 故只有重度窒息才可能发生HIE Avery,s Neonatology 6th ed,2006:304-26 诊断HIE须先确证存在重度围生期窒息,轻者预后良好，重者非死即残 是当前新生儿主要死因和残因之一 HIE(hypoxic-ischemic encephalopathy) 是缺氧缺血性脑病 不能称作缺血缺氧性脑病 发病的原始动因是缺氧，继发缺血 缺血后更加重脑损伤 临床

6、上、建立动物模型时应明确此点,2. 应防止HIE诊断扩大化 常见把1，评分47伴轻微兴奋或软弱 或不明原因惊厥诊断为HIE 也有不管胎龄和临床资料 仅据脑密度影稍低诊断HIE的CT报告 不仅造成误诊误治 甚至招致不必要的医疗法律纠纷,美国ACOG 的HIE诊断标准 是国外最严格的诊断标准，需兼备： 脐动脉血pH7.00 Apgar评分03分持续5分钟以上 生后短时内出现HIE的症状体征 多脏器功能障碍(MOD) Pediatrics 1996,98(1):141-142,Adock等:HIE患儿19达不到第条 Pediatrics 1998,102(3):770 Phelan等:HIE患儿36达不到第条 J Matern Fetal Med 1998,7(1):19-22 Korst等:用其诊断HIE漏诊率79 J Matern Fetal Med 1998,8(1):101-6 加拿大妇产科学会:用其诊断漏诊率88 Canadian OB/GYN Society 2000 上述标准实为导致脑瘫的重度HIE标准 将窒息和HIE混为一谈，亦欠妥当,国内HIE新诊断标准（2004修订） 有

7、明确的导致窒息的病史 Apgar评分1，3，5，5 和（或）脐动脉血pH7.00 生后不久出现神经系症状,24h 排除其他病因 有相应的脑电图、影像学改变 中国当代儿科杂志 2005,7(2):97-8,与ACOG标准比较 增加了产科病史和排除其他病因两条 将Apgar 5，评分放宽到5分 删除了多脏器损伤一条 更切合实际。也有微瑕： 即第条中的“（或）”应去掉 因Apgar评分和脐动脉血pH两者 可互相补充，不能互相取代,3. HIE的发生率及其与脑瘫的关系 HIE的发生率 发达国家报道：0.774 国内文献诊断标准大多偏松 不能反映HIE真正的发生率 据少数严谨报道 发生率为0.778.5,HIE与脑瘫的关系 脑瘫病因繁多，HIE仅是其病因之一 早年文献：重度和部分中度可致脑瘫 Gill等：中度4070有后遗症 重度存活者80有后遗症 Neurochem Res 2008,33(12):2379-89 Pin等：中度32死亡或有后遗症 重度100死亡或有后遗症 Eur J Pediatr Neurol 2008,Jun 26(Epub),目前中、重度病死率2750 Neuroche

8、m Res 2008,33(12):2379-89 国际所有报道：轻度HIE预后良好 判断脑瘫由HIE引起 必须先确证患过重度窒息 且并发过重度或中度HIE 并进行细致的鉴别诊断 排除其他病因和夹杂因素,三、脑 瘫,1. 脑瘫的的现代概念 各种病因引起的局部脑损伤 表现为一群复杂的神经学症状体征 运动功能：单瘫、偏瘫、四肢瘫、 舞蹈症、手足徐动、共济失调 精神发育:认知、语言、情感、性格 感官：视觉、听觉、体感 癫痫：30脑瘫患儿伴有癫痫 欧美40年来发生率1.5 4未变,2. 围生期窒息所致脑瘫的临床特点 出现时间：平均5.1m(6w11m) 表现：痉挛性四肢瘫、运动失常、认知缺陷 偏瘫通常不是足月儿HIE引起 双瘫见于早产儿脑室周围白质软化 共济失调不可能由窒息引起 注意力缺陷、多动症与窒息无关 Semin Fetal Neonatal Med 2007,12(5):398-407,痉挛性脑瘫的鉴别诊断,双瘫 四肢瘫 偏瘫 PVL PVL 脑血管意外 多巴敏感性张力障碍 脑畸形 脑裂畸形 HIV感染 HIE IVH(4级） 脑积水 脑积水 精氨酸酶缺乏症 非意外伤 鱼鳞癣样红皮综合

9、征 TORCH、细菌、病毒,锥体外系运动障碍的鉴别诊断,张力障碍/手足徐动 舞蹈病型 张力低下/共济失调 HIE 核黄疸 遗传性疾病 型戊二酸血症 泵后综合征 线粒体病 丙酸血症 丙酸血症 甲基丙二酸血症 高尿酸血症 肝豆状核变性 幼年帕金森病 幼年亨廷顿病 其它进行性疾病,3. 围生期窒息所致脑瘫的诊断标准 ACOG和国际脑瘫课题组(ICPTF) 提出的4条诊断标准见前述 近年国外文献提出新的4条诊断标准 脐A血pH7.00,BD12mmol/L 胎龄34w,生后早期发作的HIE 痉挛性四肢瘫，运动失调型脑瘫 排除其他病因 Obstet Gynecol 2003,102(3):628-36 Minerva Ginecol, 2009,61(5):421-429,4. 围生期窒息在脑瘫病因学中的比重 脑瘫中有多少可归至于围生期窒息？ 长期以来倍受产科、儿科、儿保科关注 迄今国内未见基于循证医学的报道 近年加拿大一组36368例活产儿中 由围生期窒息引起的脑瘫20例 在全部活产儿中的发生率0.55 J Obstet Gynecol Can 2008,30(5):396-403,瑞典1篇脑瘫病因复习中 产前因素占7080，窒息10 Best Pract Res Clin Obs Gyn 2004,18(3):425-36 意大利1家医院婴儿脑瘫发生率2 由窒息引起的占10 Arch Gynecol Obstet 2008,278(1):17-22 美国1篇文献荟萃脑瘫发生率2.5 其中仅15与HIE有关 Am J Obstet Gynecol

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