实习生---护理文书的书写---吴莲娇

1、护理文书的书写规范与管理规定,攸县人民医院护理部 吴莲娇,（一）概述,病历是病人在住院期间医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 护理文件病历书写的一部分是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。,病历记录的重要性,病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料； 是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。 是医疗保险业的可靠依据。 是社会档案。 根据医疗事故处理条例规定：体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。,护士的法律责任,根据护理法律法规中护士的法律责任包括： 处理与执行医嘱; 临床护理记录; 其他如麻醉药品与物品管理. 书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁，都是违法行为。,病历记录的重要性,病历是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料； 是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。 是医疗保险业的可靠依据。 是社会档案。 根据医疗事故处理条例规定：体温单、医

2、嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。,需要明确的几点：,一、文件归档问题 归档的护理文书： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点单、护理记录单（各专科护理记录）此类为卫生部规定的归档护理文书。 有关专科需要的单项监测记录单（血糖、血压、出入量、皮瓣血运等）可单设单项监测记录单，同样属于护理记录，纳入归档护理文书管理。(此类属于卫生部未规定，但是省卫生厅规定了，医疗机构需报生行政部门备案)。,非归档的护理文书：,有医疗机构根据医院的实际情况设定：原则上只设输液卡（输液单、给药单、治疗单）、交班志。其他需要设立的，需向卫生行政部门部门备案。 长期医嘱执行单（由医疗机构保持2年）。,（二）湖南省护理文书书写基本要求,1.护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分；与医生记录的部分紧密相连；它反映了患者在住院期间的全部护理过程；临床护理教学科研工作不可缺少的重要资料；所以护理人员要重视自己手中的每一份病历。不但要记录好病历还要保存好保管好病历。 2护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名。 3护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅

3、并签名。,（二）湖南省护理文书书写基本要求,4护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符合病历保存要求。 5 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，并在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名。应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,（二）湖南省护理文书书写基本要求,6 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。,（二）湖南省护理文书书写基本要求,7 护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。 8因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,（二）湖南省护理文书书写基本要求,9 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应

4、当签署知情同意书。,护士的法律责任,根据护理法律法规中护士的法律责任包括： 处理与执行医嘱 临床护理记录 其他如麻醉药品与物品管理 其中临床护理记录：漏记、错记、不认真记录均可导致误诊、误治而引起医疗事故争议。 生命体征记录不准可影响疾病发展的正确判断等。,（一）体温单-填写要求,体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 1表下方空白栏内可根据各科需要填写。 2体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 3入院日期，格式为“年-月-日”（例如：2010-04-26）。日期栏每页第1日填写“月-日”（例如：10-26），其余6天只填写日，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写月-日或年-月-日。,（一）体温单-书写要求,4手术后日数：手术当日用红笔在40-42之间相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天。如7日内病人第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 540-42体温栏的内容填写，一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等（电子病历例外）。每个字占两个小格，

5、除手术不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于*时*分”的方式表述。,（一）体温单-书写要求,6. 体温的记录：每格为0.1C用蓝笔绘与体温单3542C，口温蓝点，肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降温后30分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体温相连，遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温记录在护理记录单上。体温不升者用蓝笔在35C处顶格用蓝“”表示，占23小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘与相应的时间内。 7.脉搏的记录：每小格为2次，以红点绘画，相邻两次红线相连，体温与脉搏重叠时，在体温蓝点或叉外以红圈表示，在肛温篮圈内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间红线填满。,（一）体温单-书写要求,8、呼吸的记录： 用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。 使用呼吸机患者以 表示，填写在呼吸栏内 9、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应日期栏

6、内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。,R,（一）体温单-书写要求,10血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日应有血压、体重的记录。医嘱每日测1次血压记录在相应日期的对应的栏目内。（转科后当天体温单上也要有体重、血压） 11.患者无论什么时候入院当日都要有大小便记录，手术当天也要有记录，记录在相应栏的中间位置。,（一）体温单-书写要求,12病人如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。 13.身高：新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米 14.空格栏 可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。,体温单上的测量频率,1.新入院病人头三天，每天测3次，正常后每天1次，手术、分娩后病人术后3天内每天测量3次，正常后每天1次。 2.体温37.5当天24小时时间段测3次，体温 38.5当天24小时时间段测4次，体温39当天24小时时间段测

7、6次。 3.转科病人如体温没有异常，每天测1次。 4.高热有“物理降温”医嘱按要求标识。,三测单的绘制,三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况,三测单的结构,结构：,用途：,三测单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。,18,20,20,22,18,三测单绘制要求,填写眉栏项目,三测单绘制,（用蓝钢笔填写）, ,张三,心内科,5床,2005-12-28,687536,12-28,29,30,31,2006-1-1,2,3,4,2,3,4,5,6,7,1,8,住院住到哪天就写到哪天为此,如果是出现转月填写月-日,第一页第一天必须有月,手术当天用红墨水笔在40以上相应时间栏内填写“手术（不写时间）” 。手术次日开始记数，连续填写7天。（如12-31手术于下午4时）如7日内病人第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写,手术,1,2,3,4,三测单绘制,40 以 上 体 温 栏 的 内 容 填 写,除手术不写时间外，其余均应写出相应 时间，要求具体到小时和分钟。该时 间用汉字书写。,一律用红墨水笔纵向顶格填写,填写的内容：入院、

8、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。,入院八时二十分,分娩二十时十三分,转外科九时二十分,出院十五时三十分,手术,三测单绘制,体温的绘制,体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“ ”,1,相邻两次体温之间用蓝墨水笔连 线。,高热物理降温措施实施后，一般30分钟后 测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温 前的温度相连，再之后的温度与降温前的 温度相连。,要求：点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。,三测单绘制,脉搏的绘制, 每小格为2次/min,脉搏以红圆点绘画，相邻 脉搏用红线相连；,体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ”,脉搏短绌时，以“ ”表示 心率，“ ”表示脉搏，两 者之间用红色直线填满,5格10次/min,三测单绘制,注意,。,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18,20,20,22,18,呼吸的绘制,三测单绘制,记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。,18,18,18,20,22,如患者的呼吸为辅助呼吸，用“R”记录,R,R,R,大、小便的记录,三测单绘制,当大、小便

9、以24小时为单位记录，蓝笔填写在三测单相应的栏内,（1）小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“”表示。若需 记录24小时尿量时，用数字记录，计量单位为“mL”。,0,（2）大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“”表示,（3）灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌 肠后大便1次； “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次 大便。,2,1，2/E,三测单绘制,患者如果有药物过敏史，应在三测单首 页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物 名称。多种药物过敏时，可依次填写。,体重、BP、出入量等的记录,用蓝笔记录体重、BP、出入量,出入量应当按医嘱记录24小时出入总量， 填写在相应栏目内,血压、体重应当按医嘱或护理常规测量 并记录，每周至少1次。入院当天应有血 压、体重的记录。,用红笔记录药物过敏,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,（二）长期医嘱单-书写要求,长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。 书写要求: 1.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。 2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士核对确认后签名。 3.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不纳入病历。,（三）临时医嘱单-书写要求,临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即执行。 1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，“护士签名栏”是由执行医嘱的护士签名。 2.要求立即执行的“st”医嘱，必须是在15分钟内执行,（三）临时医嘱单-书写要

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