(2013年邯郸市卫生局版)住院病历评估标准解析

1、,住院病历书写质量评估标准,曲周县医院 朱士奎 二0一三年十二月,1.产科：未填写新生儿出生体重1分。 2.新生儿期入院患儿：未填写新生儿出生体重和新生儿入院体重 1分项。 主要在儿科（新生儿科）、儿外科、心外科。 3.身份证号缺如（无名氏、未上户口儿童除外） 1分。 姓名为无名氏的，或者2010年11月1日第六次人口普查之后的可以缺如，其它都应该采集到的。 4.首页入院时间记录与出院记录、入院记录和体温单标注不一致 1分。 5.首页出院时间与出院记录、体温单不一致1分。 6.住院天数未填写或填写错误1 分。 当天入院次日出院住院天数为1天。当天来当天走也是1天。 7. 门（急）诊诊断与住院通知单上称谓不一致（受空间所限，填满为止）2分。 8.出院诊断未填写10分。 9.出院诊断与出院记录、入院记录中的不一致 3分。 10.出院诊断中的主要诊断不正确2分。,一、病案首页、住院通知书,11.入院病情填写错误 1/项。 包括有、临床未确定、情况不明、无共4个选项。举例： “有”患者入院诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌，就是“有”。 “临床未确定”患者入院诊断“乳腺肿物”，出院时诊

2、断为乳腺癌或乳腺纤维瘤，就应该填写临床未确定。 “情况不明”乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断，就是情况不明。 “无”在住院期间新发生的，入院时无对应本出院诊断的诊断条目，就是无。 12.病理诊断、病理号未填写或填写错误2/项。 是指本次住院新获得的患者的病理诊断，既往的不算。 13.过敏药物未填写或填写错误2分。 14.ABO、Rh血型其中之一未填写或填写错误2分。 15.无主（副主）任医师签字5分。,一、病案首页、住院通知书,16.手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历）10分。 指遗漏、空白。 17.手术信息（日期、级别、名称、手术医师、愈合等级、麻醉方式、麻醉医师）填写错误3分。 有一个信息填写错误即扣3分。 18.操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作）3分。 19.除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷，包括编码，还包括现住址、户口地址和工作单位的地址是否填写详细项。 20.住院通知单某项空项漏项或填写缺陷1/项。,一、病案首页、住院通知书,1.缺出院（死亡）记录10分。 2.产

3、科无婴儿出院记录，无新生儿脚印10分。 3.不足24小时出院的缺24小时内入出院记录10分。 4.不足24小时死亡的缺24小时内入院死亡记录 10分。 5.出院记录所诉内容和病历中不一致（如主诉、查体、辅助检查等）3分。 6.入院情况：未规范书写的（主诉+查体+有价值的辅助检查+有意义的既往史）2分。 7.入院诊断：与首次上级医师查房中的诊断不一致2分。 8.诊疗经过：缺诊断依据、诊断的疾病名称（有多个疾病逐个书写）3分。 9.缺治疗原则、效果及转归（入出院诊断不符及未能明确诊断的病例按 要求书写）3 分。,二、出院记录、死亡记录,10.出院情况： 记录不规范（一般情况+查体+出院后有重要参考价值的辅助检查结果）1分. 查体内容缺失（如单纯写“查体未见异常”，或“心肺腹查体正常”等） 2分。尤其是与本次住院疾病密切相关的内容写上，如心律失常病人，把心率，心律写明；外科手术的切口愈合情况要写明。 11.出院医嘱： 缺如3分。 未向患者交待在饮食、休息、康复等方面需注意的事项1分。 出院用药名称、用法、用量等书写不具体，不清楚 1分。 缺随诊交待及复查内容1分。 12.死亡记录中死亡时间不

4、具体（应具体到分钟）或与体温单、护理记录不符5分。 13死亡记录中诊疗经过没有重点记录病情演变和抢救经过1分。,二、出院记录、死亡记录,14.死亡原因描述不完整、不到位2分 。 如乳腺癌晚期，两肺广泛转移，呼吸、循环衰竭。 15.其他空项漏项1项,二、出院记录、死亡记录,1.缺入院记录或入院记录未在24小时内完成10分。 2.入院记录与首次病程反映的病人情况不一致（主诉、临床表现、辅助检查等）5分。 3.一般项目填写不全或与首页信息不一致0.5/项。 4.缺主诉或现病史10分。 5.主诉叙述不完整，不能导出第一诊断3分。 6.主诉描述不够简明扼要，未突出重点1分。 7.主诉中的时间数字非阿拉伯数字1分。 8.主诉与现病史不对应（叙述时间及内容）1分。 9.现病史中发病诱因描述不清1分。 无明显诱因的，如实写成“无明显诱因”。 10.现病史中起病时间描述不清或正叙、倒叙混用1分。 11.现病史中症状描述不全，主要疾病的发展变化描述不清1分。,三、入院记录,12.现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“ ”0.5/项. 13.现病史中发病后诊治情况及结果记述不清1分。 14.现病

5、史中与本次住院有关的重要阴性症状缺如，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清1分。 15.现病史中发病以来的一般情况未记述或记录不清1分。 16缺既往史、个人史、婚姻史、家族史(儿童应有生产史、喂养史，女性患者应有月经及生育史)项。 17.既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1分 。如诊断丙肝，未记录输血史情况。 18.既往史中记录内容不完整（既往一般健康状况、疾病史；传染病史；预防接种史；药物及其他过敏史；手术、外伤及输血史；系统回顾无特殊）1分。 19.个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1分。如如诊断肝硬化，既往史中无饮酒史，饮酒量的记述。,三、入院记录,20.个人史中记录内容不完整（出生地及长期居留地，是否到过地方病或传染病流行地区及接触情况；生活习惯，是否烟酒或其他嗜好及其用量和年限；有无工业毒物、粉尘、放射物质接触史；有无性病冶游史）1分。 21.女性生育情况表述格式错误或数字矛盾1分。 足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。 22.家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1分。 23.诊断为遗传性疾病的，家族史中病史询问少于三代家庭（曾祖父，曾外祖父） 1分。 24.家族史中父

6、母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，未记录死亡原因及年龄1分。死亡原因不清楚的，记述为死亡原因不详，不写就视为遗漏。 25.缺体格检查10分。 26.体格检查记录不准确、有漏项1分。 27.体格检查中生命体征数据缺如或与护理体温单上标注的不一致难以做出合理解释0.5/处。,三、入院记录,28.体格检查中脉搏与心率不一致（房颤除外）1分。 29.体格检查顺序颠倒1分。 30.体格检查中缺某个系统的检查记录或遗漏主要的阳性体征3分. 31.体格检查中遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3分。 32.体格检查中需写专科情况的病历缺专科检查3分。 33.体格检查中专科情况查体不准确,记录有缺陷2分。 34.辅助检查缺项（无标题或内容）2分。辅助检查项目不应缺如，没有辅助检查的，写明“无” 35.辅助检查采纳入院后的检查结果1分。 36.辅助检查抄写未分类及按检查日期顺序记录0.5分。 37.辅助检查采纳外院资料未写明医疗机构名称、检查号、 检查日期0.5/项 38.初步、出院诊断缺如或书写错误5分。 39.初步诊断与首次病程的初步诊断不一致2分。,三、入院记录,40.初步、修正、补充、出院诊断疾病名称不规范

7、，排序有缺陷1/项。 41.初步、修正、补充、出院诊断缺医师签名1项。 42.修正诊断、补充诊断、出院诊断未书写诊断时间0.5项。 43.修正诊断未列出所有疾病名称1分。 44.修正诊断和补充诊断两者位置未按照时间排列（哪个时间在先，哪个位置在上）1分。 45.修正诊断和补充诊断在病程中诊断依据未体现 2分。 46.需要修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如2分。 47.应写再次入院记录而未写再次入院记录3分。 48.再次入院记录格式不规范或第一次住院情况内容不全 2分。 49.再次入院记录本次入院情况中缺本次发病以来的一般情况1分。 50.其他空项漏项1项,三、入院记录,1.首次病程记录缺如或未在入院8小时内完成10分。 2.首次病程记录无本院执业医师签字10分。 3.首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一10分。 4.首次病程记录中病例特点未归纳提炼，拷贝或照搬入院记录中的病史、查体及辅助检查等，条理不清3分。 5.首次病程记录中每个诊断的诊断依据未单独列出，尤其是第一诊断（其他诊断如果诊断依据相同的例外）2分。 6.首次病程记录中对本专业的疾病未写鉴

8、别诊断的（特殊情况例外）如唇裂、腭裂等2分。 7.首次病程记录中诊疗计划书写有缺陷的，如无护理级别，饮食类别等2分。 8.无入院后连续三天的病程记录（包括入院当天）3分。 9.无入院小时内二级医师或72小时内三级医师的查房记录10分。,四、 病程记录,10.对新入院的危重患者，无24小时内上级医师查房记录5分。 11.对危重患者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录精确到分钟)5分。 12.缺上级医师常规查房记录（二级医师每周不少于2次，三级医师每周不少于1次）次。 13.上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识2/次。 14.缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况5分。 15.遵医嘱出院的患者，无出院前一天上级医师查房记录或出院指示1分。 16.缺交（接）班记录，或接班记录未在接班后24小时内完成5分。 17.交(接)班记录内容有缺陷或记录内容雷同 1/处。 18.转入科室医师未在小时内完成转入记录5分。 19.转出科室医师未按时完成转出记录5分。 20.转入(出)记录内容有缺陷或记录内容雷同1/处。如目前情况,四、 病程记录,2

9、1.病程中未记录或反映特殊检查的情况1/处。 22.缺对异常检查结果的分析及相应处理意见1/处。 23.心导管介入操作一次植入支架在3个以上，无心脏外科医生的会诊意见1分。 24.无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果1/处。 25.对重要的治疗未做记录及分析1/处。 26.病程中未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法、护理级别等）进行记录及说明1/处。 27.输血或使用血液制品在病程中没有记录（输血指证、品种、数量及有无输血反应等）次。 28.缺有创操作或其他特殊治疗记录5分。 29.有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷1/处。 30.缺病情评估记录（首次病程、术前、手术后三天内、出院前及危重患者病情发生变化时。由急诊直接进入手术室手术的急症病人，术前病情评估可以没有）1/处。,四、 病程记录,31.缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）3/次。 32.阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况1/处。 33.缺会诊记录单或未在规定时间内会诊3分。 34.会诊记录单项目或内容填写缺陷1/处。 35.会诊意见及执行情况未在病程记录中反映1/处。 36.自动出院患者无自动出院告知书及签字（拒签字要在告知书及病程说明情况）5分. 37.自动出院者无出院当天病程记录或未记录上级医师意见和建议2分。 38.下达病危通知，但无医嘱或抢救记录2/项。 39.缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成10分。 40.抢救记录未单页记录或未在病程记录中记录抢救过程2分。 41.抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,未记录参加人员姓名及职称 1/处。

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