鼻恶性黑色素瘤课件

1、鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤,李龙 山东大学齐鲁医院耳鼻喉头颈外科,鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤,鼻腔恶性黑色素瘤是原发于鼻腔来源于色素细胞的恶性肿瘤。 黑色素细胞起源于神经嵴，多存在于皮肤、眼球脉络膜和神经系统。 皮肤的发病率最高，其次是肛门、足底及外阴，鼻腔黏膜者少见。 发生率占全身恶性黑色素瘤的0.5%2%。 紫外线照射是皮肤恶性黑色素瘤发生的主要危险因素，但没有任何危险因素被证实与其相关。 酪氨酸激酶受体对黑色素瘤的形成有着至关重要的作用。,流行病学,黑色素瘤在西方国家多发，白种人的发病率较高，高发地区主要是澳大利亚。 鼻腔鼻窦的恶性黑色素瘤的发生率很低，在白种人仅占恶性黑色素瘤总体发生率的 0.7%到 1%，在亚洲人中占4%到 8%。 黏膜的恶性黑色素瘤的发生率在逐年增加，尤其是发生在鼻腔鼻窦的恶性黑色素瘤。 随着患者年龄增高发病率具有增高的趋势，年龄在 60 到 80岁之间，平均年龄为 65 到 70 岁,临床表现,实验室检查,诊断与分型,治疗与预后,临床表现,早期症状： 鼻塞 和鼻衄 单侧、进行性加重、永久性 大量出血也可能是血涕 晚期症状： 累及眼部时可表现为突眼、复视、视力减退、眼球

2、移位等症状 侵及耳部时可致耳鸣、听力减退 面颊肿胀、麻木、腭部肿块、剧烈头痛 伴有颈部淋巴结或远处器官的转移,当肿瘤的原发病灶被诊断出时， 大约 10%-20%的病人已出现颈部淋巴结的转移，6%的病人已出现血行转移（肺、脑、骨、肝） 。通过对皮肤和眼部的检查来确认肿瘤的原发部位，以此来鉴别发生在鼻腔鼻窦的恶性黑色素瘤是原发灶或者是转移灶, Mihajlovic M,Mihajlovic M, Mihajlovic S, Jovanovic P, et al. Primary mucosal melanomas: a comprehensive reviewJ. Int J Clin Exp Pathol 2012;5:739-53,实验室检查,鼻内镜检查 明确肿瘤的形态（活动性、是否结节状、是否息肉状、是否乳头状） 、大小及粘连性。 息肉样、桑椹或菜花样外观, 质硬而脆，常伴感染、坏死, 可误诊为鼻息肉或血管瘤。 大约 1/3 的黑色素瘤可出现色泽改变，呈现棕色、暗红色、深红色、黑色或蓝色时，对其诊断具有一定的提示作用。 鼻腔大部分发生在鼻中隔和侧壁，鼻窦主要发生在上颌窦，其次是筛窦、

3、额窦和蝶窦,影像学检查,CT CT 检查可以观察肿瘤的形态、 肿瘤对邻近骨质的破坏情况及对周围组织的侵犯。 MRI 鼻腔及鼻窦恶性黑色素瘤因黑色素内有不成对电子和自由基存在，形成金属螯合物，螯合物可缩短 T1 和 T2 弛豫时间，呈短 T1 短T2 信号。 但当鼻腔及鼻窦恶性黑色素瘤内黑色素含量少或是肿瘤出血时，表现缺乏典型性. CT 和 MRI 均能确定肿瘤形态及中心位置,病理学检查,形态多样性 结节状、息肉样、菜花状 组织排列方式多样 结节状、血管外皮瘤样、片状、旋涡状及巢状 细胞形态和结构多样 浆细胞样、气球样、小圆细胞样、淋巴细胞样、上皮样、梭形、多形性细胞等，常见核分裂和大的嗜伊红细胞 在瘤细胞内找到黑色素颗粒时可确诊，但当瘤细胞无色素及仅含较少量黑色素时则易误诊。,特异性免疫组化 HMB45、Melan-A、vimentin、S-100 HMB45是恶性黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体，可与前黑色素抗原反应，表明细胞处于处于增殖活跃期、产黑色素的未成熟状态，对恶性黑色素瘤的诊断有高度的特异性和敏感性。 S-100 存在于各种类型的黑色素痣和黑色素瘤中。多个免疫组化指标检查，可有

4、助于临床确诊及鉴别诊断。 免疫组织化学检查一般采取多种抗体联合标记,其中最常用的的为高特异性的 HMB45 和高敏感性的 S-100,肿瘤分型,Ballantynes 分型,美国癌症联合委员会 （AJCC） 的分类标准,肿瘤分型,Ballantynes 分型 期被定义为肿瘤局限于原发部位，期被定义为肿瘤出现区域淋巴结的转移，期为肿瘤出现远处转移组织排列方式多样 未将肿瘤的大小、肿瘤的组织学形态及肿瘤的侵袭性包含在分型的标准之中，在诊断时 75%-95%的病人被分类到期，难以进行预后的分析,美国癌症联合委员会 （AJCC） 的分类标准 黏膜恶性黑色素瘤的自然侵袭性并未区分 T1 和 T2 期，分期是直接从 T3 开始。 原发肿瘤(T)：T3 黏膜肿瘤；T4a 肿瘤侵犯深层软组织、软骨、骨或覆盖皮肤；T4b 肿瘤侵犯脑、颅底、硬脑膜、后组脑神经(、) 、咀嚼肌间隙、椎前间隙、颈动脉或纵隔结构。 区域淋巴结(N)：Nx 局部淋巴结不能评价；N0 无局部淋巴结转移；N1 有局部淋巴结转移。远处转移(M)：M0 无远处转移；M1 有远处转移。 分期：期 T3N0M0；a 期 T4aN0M0、T3

5、-T4aN1M0；b 期 T4b 任何 NM0；c 期任何 T 任何 NM1。 T3 和 T4 期的分类更加符合恶性黑色素瘤的局部扩散且和预后不良的特征相一致,S,R,B,T,放射治疗及化学治疗,放疗的敏感性差 化疗的缓解率很低 .,外科治疗,生物治疗,基因治疗 细胞因子 .,靶向药物治疗,副作用减少 有效率较高 .,首选治疗方法 鼻内镜手术 .,治疗方案,手术治疗,首选治疗方法 把病人的术后生存质量考虑在内 手术治疗一般不彻底，术后复发率也很高 一般会配合辅助治疗，常用的辅助治疗方式有放射治疗和生物治疗,鼻内镜手术 对正常组织损伤小。 出血量少。 通过术前 CT 或 MRI 检查结合术中显微内镜的可更精确的控制肿瘤根蒂及范围，对于肿瘤的彻底切除有意义。 且术后恢复好且快。 对于复发的鼻腔鼻窦恶性肿瘤较易再次实行手术。,放射治疗和化学治疗,放射治疗 恶性黑色素瘤对放疗的敏感性差。 细胞膜苷脂减少，肿瘤的乏氧及 p16 缺失 放疗能够增加肿瘤的控制率，但是对于肿瘤病人长期生存率并没有提高。 术后放疗的病人与单纯手术相比生存率未见明显提高，术后放疗的意义也就不是那么明显。 但也有研究表明术

6、后放疗对患者的生存率有很大的提高。,化学治疗 化疗的缓解率很低。 单独化疗的药物有达卡巴嗪和替莫唑胺：细胞毒作用， 作用于细胞周期 G2 期， 增强对肿瘤细胞 RNA、蛋白质的抑制作用，抑制肿瘤形成。通过甲基化加成物的错配修复，发挥细胞毒作用 紫杉醇和多西他赛：主要是保持微管蛋白稳定性，抑制细胞的有丝分裂，进而起到抗肿瘤作用,靶向药物治疗,索拉非尼（Sorafenib） BRAF 抑制剂。 单药应用效果较差，一般和达卡巴嗪联合应用。 威罗菲尼(Vemurafenib） 抑制 B-RAF V600E 突变的黑色素细胞生长，因此用于治疗B-RAF V600E 突变的晚期的恶性黑色素瘤。 达拉菲尼（Dabrafenib、Tafinlar) 可逆性 ATP 竞争性 B-Raf 激酶抑制剂，可将细胞阻滞于 G0/G1 期，抑制肿瘤生长,C-Kit 抑制剂-伊马替尼（Imatinib） 酪氨酸激酶抑制剂，可用于 C-Kit 突变的晚 期黑色素瘤患者的治疗，但其耐药作用较强 MEK 抑制剂-曲美替尼（Trametinib、Mekinist）与 B-RAF 联合使用 治疗转移性黑色素瘤患者，疗效较好,

7、达拉菲尼和曲美替尼连用因可减少药物的毒副作用已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗 转移性黑色素瘤和不能行手术治疗的黑色素瘤病人。他们可以阻断相同通路的不同部位的信号因此抑制癌细胞生长。主要适用作为联合治疗表达 BRAF V600E 和V600K 基因突变的患者。,生物治疗,基因治疗，指通过一定方式将人的正常基因或有治疗作用的基因导入人体靶细胞以发挥治疗作用。如将携带有白细胞介素-12 基因的质粒导入肿瘤内治疗转移性黑色素瘤等。 细胞因子，包含 IL2、干扰素、IL-12、IL-21等可以单独应用也可和其他的治疗方法联合应用，因而影响抗肿瘤免疫细胞的发育、分化与效应功能。,预后,鼻腔和鼻窦恶性黑色素瘤的病人的 5 年生存率一般不超过 40%（20%-40%） ，平均生存时间不超过 28 个月（17-28 月） 。 大约 50%的病人会出现局部复发。 复发率高的原因主要有多病灶的损伤、淋巴的传播及血管侵犯的可能性较大。复发的另一个重要原因是手术切除边缘的不充分。 一般复发病人同时也伴发有远处转移。最常见的远处转移的部位有肺、肝、脑，较少见的部位有脑、肾上腺。 大约有 50%的病人会出现远处转移，同时 20-40%的病人会发现淋巴结转移。 确认诊断时患者高龄是预后较差的一个标准。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Mucosal Melanoma of the Head and Neck,THANK YOU,

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