妊娠期肝内胆汁淤(1)123456.ppt最新

1、妊娠期肝内胆汁淤积症,,妇产科：雷艳敏,怀化市妇幼保健院,2,大纲,1病例导入 2病因 3对母儿的影响 4临床表现 5诊断及鉴别 6护理诊断 7护理目标 8治疗原则 9护理措施,3,病例导入,34床，李冬梅，女，33岁。因停经9+月，皮肤瘙痒4天入院。既往剖宫产一次。LMP：2014-1-14、EDC2014-10-21.体查：T：37.0 P：96次/分R18次/分BP110/76mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹隆起，宫高/腹围29/92cm，胎儿估重：2900g，头先露，已入盆，LOA，未扪及明显宫缩，胎心率148次/分。常规消毒后阴查：阴道通畅，宫颈软，位置居中，宫口未开，宫颈管容受30%，S-2。辅助资料：2014-10-13本院B超检查提示：1.宫内晚期妊娠 正枕前 活胎 2.脐带绕颈一周3、胎盘II+。生化全套示;ALT:129U/L、AST：114U/L、碱性磷酸酶：358U/L、总胆汁酸：53.7mmol/L、直接胆红素：7.7umol/L。初步诊断：1、ICP 2、G3P1宫内孕39W LOA 活胎 3、疤痕子宫 4、脐带异常（缠绕）。,病例导入,诊疗计划 1、产前护

2、理常规； 2、完善三大常规、生化全套、血型、凝血全套、DD、E4A、CO2CP、T3、T4、TSH、HBV、HIV、HCV、RPR、TP-Ab、心电图、B超检查。 3、改善肝功能，择期终止妊娠,2019/4/20,4,病例导入,诊疗计划 1、产前护理常规； 2、完善三大常规、生化全套、血型、凝血全套、DD、E4A、CO2CP、T3、T4、TSH、HBV、HIV、HCV、RPR、TP-Ab、心电图、B超检查。 3、改善肝功能，择期终止妊娠,2019/4/20,5,2019/4/20,6,病例导入,患者于10月14日入院，于10月15日下午要求行子宫下段剖宫产术，手术顺利，产妇术后生命体征平稳，无产后并发症发生。新生儿生命体征平稳，一般情况可。术后第5天患者要求出院，予以出院，无特殊不适。,2019/4/20,7,8,概念,妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常

3、会复发。ICP发病率0.8%12.0%，有明显地域和种族差异，国内上海和四川省发病率较高。,9,病因,目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传、药物及环境等因素有关。雌激素代谢异常（45%） 孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍;雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻;雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。,10,病因,遗传因素（20%） 流行病学研究发现妊娠期肝内胆汁淤积症有家族遗传史，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传因素在ICP发生中起一定作用。 药物（10%） 一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。 环境因素（10%） ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季。,11,对母儿的影响,对孕妇的影响：患者脂溶性维生素K的吸收减

4、少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖脂代谢紊乱。 对围生儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染、胎儿生长受限、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。,12,临床表现,（一）生理方面 1.症状： 几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒大多数在分娩后2天内消失，少数在1周左右消失，持续2周以上者罕见，亦有达数月者。少数患者可有恶心、呕吐、食欲减退、乏力、睡眠不佳、心慌及脂肪痢等。,13,临床表现,2.体征： 四肢皮肤可见抓痕；10%15%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。,14,临床表现,3.辅助检查 （1）血清胆酸测定：胆汁中胆酸主要是甘胆酸和牛磺酸。患者血甘胆酸浓度在3

5、0周时突然升高到22.5umol/L，可达正常水平100倍左右，并持续至产后下降，58周后恢复正常。血清胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据，在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清胆酸就已升高，其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早。,临床表现,（2）肝功能测定：大多数患者门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）为正常水平的210倍，部分患者血清胆红素轻至中度升高。,2019/4/20,15,16,临床表现,(二)心理社会方面 孕妇可因担心自己的疾病影响胎儿健康，担心自己的疾病恶化，恐惧胎儿死亡。,17,诊断及鉴别,有典型临床症状的患者，根据实验室检查，ICP诊断并不困难。但诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。若患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠期急性脂肪肝和子痫前期；转氨酶水平轻、中度升高应考虑妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。,18,护理诊断及合作性问题,焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关 知识缺乏：缺乏肝内胆汁淤积症相关知识 胎儿有受伤的危险：与胆汁酸毒性作用有关 皮肤完整性受损的危险：与肝内胆汁淤积症引起皮肤瘙痒有关 现存或潜在的并

6、发症：产后出血、早产、胎儿宫内窘迫,19,护理目标,孕妇主诉焦虑程度减轻。 孕妇复述肝内胆汁淤积症相关知识，主动配合治疗。 胎儿没有受伤。 孕妇自述瘙痒程度减轻，皮肤无破损。 产后出血的危险性降低，不发生失血性休克。,20,治疗原则,治疗目的：缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，重点是胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。,21,治疗原则,1.一般处理 适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。,22,治疗原则,2.药物治疗 能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有： （1）腺苷蛋氨酸 ：治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。,治疗原则,（2）熊去氧胆酸 ：服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸；可通过肠肝循环引起大量富含碳酸氢盐的胆汁分泌，起利胆作用；防止胆汁在毛细胆管内淤积，并促使肝细胞排泄胆红素等有机阴离子，从而降低血清胆红素；

7、还有直接细胞保护作用和免疫调节作用。从而改善胎儿环境，延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。,2019/4/20,23,24,治疗原则,（3）地塞米松 ：可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。 （4）苯巴比妥 ：此药可诱导酶活性和产生细胞素，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。,25,治疗原则,3.产科处理 对ICP患者，应该列入高危妊娠的管理，进行系统监护，加强产前宣教。对中、重度患者，应该提前入院，积极治疗直到分娩，并及时终止妊娠。 入院后可以给予以下治疗： (1)氧气吸入2次/d，左侧卧位，每天按时计数胎动。每周测宫高，腹围，体重，以检测胎儿在宫内生长发育情况。,26,治疗原则,(2)孕35周以后，每周进行胎盘功能测定，如血HCG、E3了解胎盘功能;胎儿生物物理相评分;B型超声波监测胎儿双顶径及胎盘成熟情况，羊水情况;多普勒超声波检查胎儿血流动力学的改变。可以用无负荷试验(NST)随时监测胎儿宫内状况，临产后密切注意胎心率及羊水的变化。,27,治疗原则,(3)

8、终止妊娠：对ICP孕妇适时终止妊娠是降低围生儿发病率的重要措施。 终止妊娠的时机当孕周35周，估计胎儿体重2500g时，可以考虑终止妊娠。如果有胎盘功能减退，或者胎动忽然减少，生物物理相评分减少，NST为无反应型时，则需要及时终止妊娠。,28,治疗原则,终止妊娠的方式： A.病情轻，胎盘功能良好，可以选择顺产。 B.下列情况应行剖宫产：a.既往有早产，死产及复发性ICP者。b.病程长，胆酸及胆红素高或者合并妊娠高血压综合征等产科合并症。c.羊水过少者。,治疗原则,(4)预防产后出血：补充维生素K，产后加强子宫收缩，以减少产后出血。 ICP患者产科处理方案最好还是在确定胎儿在宫内已成熟即予以终止妊娠，这也是降低ICP胎儿死亡的较好方法。,2019/4/20,29,护理措施,产前指导：定期做产前检查。嘱孕妇少运动，适当卧床休息，以防早产。取左侧卧位以增加胎盘血流量。以高维生素、高蛋白、高碳水化合物、清淡饮食为宜，多吃新鲜蔬菜水果，少食油腻过咸食物，避免辛辣刺激性食物。告知患者及家属，此病不传染，即使出现黄疸和肝功能异常也不会传染给胎儿和亲友。,2019/4/20,30,31,护理措施,皮肤

9、护理： 保持皮肤清洁，有条件的每天淋浴，禁用刺激性强的洗浴液。知道患者穿用棉质内衣裤并经常换洗。全身瘙痒致入睡困难的患者帮助其掌握易于入睡的技巧如全身放松术，音乐催眠术等。可根据医嘱用炉甘石洗剂涂擦或少量镇静剂以减轻瘙痒，帮助入睡。,32,护理措施,病情观察及用药护理 观察患者的饮食情况，有无厌油、恶心、乏力等症状；观察全身皮肤巩膜黄染程度，有无抓痕。药物治疗能减轻孕妇临床症状和胆汁淤积的生化指标，但有的药物如消胆胺影响脂溶性维生素A、D、K及脂肪的吸收，可使凝血酶原时间延长及发生脂肪痢。应向患者做好解释，用药同时应补充维生素A、D、K。,33,护理措施,心理护理 经常性的瘙痒干扰孕妇睡眠，使之产生焦虑、烦躁、紧张。要做好解释工作。对死胎的孕妇应充满同情心，鼓励她们面对现实，接受现实。护理人员应加强与孕妇及家属的健康教育使其了解ICP相关的疾病知识，减轻患者及家属的心理负担,使其积极配合治疗。多与孕妇沟通，使其保持愉快的心情，消除产妇紧张情绪，避免因精神因素而引起产后出血。,34,护理措施,产科护理： （1）妊娠期：指导患者加强自我监护，教会计数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。注意产前宣教，让患者了解先兆早产的征兆，若出现腹痛、阴道流血、阴道流水要及时就诊。平时卧床休息，尽量不要做下蹲、弯腰及增加腹压的动作，以免诱发宫缩。从第34周开始每周行NST试验，必要时行胎儿生物物理评价，以便及早发现隐性胎儿缺氧。,护理措施,（2）分娩期：临产后每15分钟听胎心1次，若有异常及时通知医生。在第二产程，做好预防和抢救新生儿窒息的准备。,2019/4/20,35,36,护理措施,（3）产褥期：由于胆汁淤积引起脂溶性物质吸收减少，而脂溶性维生素K减少可导致凝血功能障碍而发生产后出血。产后应留产房观察2小时，每30分钟测血压、脉搏1次。产后应用缩宫素，注意观察宫缩情况、宫底高度、恶露性状、膀胱充盈等，鼓励早哺乳以促进子宫收缩。产后6小时内每小时巡回病人1次且重点交班。出血多时输新鲜血。产后按医嘱给予抗感染药物。对不宜哺乳者，禁用雌激素回奶，因大量的雌激素可加重可逆性胆汁淤积。产后禁用避孕药避孕，可采用避孕套及放置宫内节育器避孕。,37,护理措施,（4）新生儿护理：对妊娠期肝内胆

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