血流动力学监测在临床麻醉中的应用(2011科室讲课)课件

1、血流动力学监测 在心血管手术麻醉中的应用,前 言,生命体征的维持： 内环境平衡和呼吸、循环的 功能正常； 呼吸和循环的正常进行是 维持各器官、组织功能正常的条件； 循环功能的维持更需要 各器官、组织正常功能的支持； 只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持 这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要。,血流动力稳定的维持,呼吸的支持： 气道的维持 呼吸的支持 内环境的稳定： 组织氧合 酸碱平衡 水、电解质平衡 循环的支持： 正常的前负荷 合理的后负荷 正常的心肌收缩力,潮气量： 810 ml/kg 解剖死腔： 150ml左右 有效潮气量： 350450 ml 有效分钟通气量 = 有效潮气量呼吸频率 分钟通气量中消耗量 = 解剖死腔呼吸频率 注：呼吸频率越快，有效潮气量越少,动脉血压的监测,无创测压： 袖带听诊法 袖带机器测压法 有创测压： 桡动脉 股动脉穿刺 意义：提供准确、可靠、连续的动脉压力值,中心静脉和心内压力的测定,正常的植入压力和波形,置入导管的距离标志,位置： 距上腔静脉/右房交界的距离 距肺动脉的距离 颈内静脉 15 20 cm 45 55cm 锁骨下静脉

2、10 15 cm 40 50cm,各房室及肺动脉压正常值,血流动力学指标正常值,-17 mmHg 平均 4 mmHg A：心房收缩 C：三尖瓣关闭，向后凸出 V：心房充盈，心室收缩,右房/中心静脉压,a 波抬高：心室充盈阻力增加 三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、 肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压 a 波缺失：房颤、房扑、交界性节律 v 波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流 a 波和v 波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭,右房异常波形,平均压降低： 低血容量 传感器零点水平过高 平均压升高： 输液过量 右室衰竭 左室衰竭引起右室衰竭 三尖瓣狭窄或返流 肺动脉瓣狭窄或返流 肺动脉高压,右室压,收缩压（RVSP） 5 25 mmHg 舒张压（RVDP） 2 8 mmHg,右室波 收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力因素 收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞 舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎 舒张压降低：低血容量,肺动脉压,收缩压（PASP）5 25 mmHg 舒张压（PADP）4 13 mmHg 平均压（MPA）1

3、0 20 mmHg,肺动脉波 收缩压升高： 肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流 左心衰、血流增加，左向右分流 收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄,肺动脉楔压（PAWP）,肺动脉楔压 平均 6 12 mmHg A：心房收缩 V：心房充盈，心室收缩,肺动脉楔压/左房波 平均压降低： 低血容量、传感器零点水平过高 平均压升高： 液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、 主动脉瓣狭窄或返流、心梗,什么是前负荷？,心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量 临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷 在舒张末期充盈阶段的末期，RA压和RV压基本上相等； 同样，左房压和LV的压力是一样的 因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力 肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力 右室前负荷：舒张末容积 （RVEDV） 舒张末压 （RVEDP） 一般以CVP/RAP表示 正常CVP/RAP；6 8 mmHg 左室前负荷：舒张末容积 （LVEDV） 舒张末压 （LVEDP） 一般以PCWP/LAP表示 正常PCWP/RAP；6 12 mmHg,Frank-Starling定律,

4、Frank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系： 在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张 末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。 肌原纤维长度的增加（增加到约2.2微米的极限） 继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短 当心肌纤维伸展超过2.2微米的长度后，进一步 增加心室充盈不能进一步增加每搏量,什么是后负荷？,心室收缩期射血时心肌纤维的压力 决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力 后 果：负荷和心室功能成反比关系 增加时：收缩力下降， 每搏量减少、心肌耗氧增加 右室后负荷： 肺血管阻力（PVR） PVR=（MPAP-PAWP）/CO80 正常 50150dys/s/cm-5 250达因/秒/厘米-5 左室后负荷： 体循环阻力（SVR） SVR=（MAP-RAP）/CO80 正常 8001200达因/秒/厘米-5,临床常用的血管扩张药,直接作用于血管平滑肌： 硝酸甘油 硝普钠 、肾上腺素受体阻滞剂： 酚妥拉明 内皮依赖性舒血管因子： 一氧化氮,硝酸甘油,立即起效，持续510 min； 静注50100g，维持0.17g/min/kg； 易产生耐药，超

5、过710g/min/kg 扩血管时，使心肌保持较高的灌注压， 利于心肌血供； 心率增快的幅度也明显小于硝普钠； 解除冠脉痉挛，不产生冠脉窃血； 引起反跳性血压升高少，程度也较轻。,硝普钠,扩张小动脉为主，均衡扩张动静脉，降低后负荷 静注立即起效，停药后12min即可恢复 常用量0.15g/min/kg 易引起反射性心率增快；和停药后血压出现反跳 有快速耐药性；长时间应用将造成氰化物中毒 会引起冠脉窃血，加重心肌缺血，导致心肌梗死,酚妥拉明,扩张小动脉为主，肾上腺素能受体阻滞剂： 扩张小动脉，降低后负荷，改善低排高阻。 起效略迟于硝普钠，持续1530min。 一般用0.10.5mg/min，不大于2g/(kg.min) 有引起反射性心率增快之虑。 可与肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、 多巴酚丁胺联合 应用，可取得满意的效果。,吸入一氧化氮,内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞 和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶（NOS）合成， 维持血管收 缩/舒张的机械平衡。 吸入NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善 通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。 吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期 1min,

6、降低肺高压的药物,依前列醇（Epoprostenol） 半衰期2-3min，需要持续注射，常用量10ng/(kg.min) 前列环素(PGI2) 半衰期2-3min，需要持续注射，常用量2-12ng/(kg.min) 或从2ng/(kg.min)开始，每10min增加2ng/(kg.min) 到出现不良反应 前列腺素E1 常用量10-30ng/(kg.min)，使用范围在20-300ng/(kg.min)， 它与EP2受体亲和力强，并且EP2受体多存在于肺静脉,心输出量及有关参数,心输出量（CO） 心率（HR）每搏量（SV） 正常值：4-8L/min 心指数（CI） 心输出量心率（CO）/体表面积（BSA） 正常值：2.5-4 L/min/m2 每搏量（SV） 舒张末期容积- 收缩末期容积 SV=EDVESV 或 SV=CO/HR1000 正常值：60-100ml 射血分数（EF）SV用舒张末期容积的百分比表示值 EF=SV/EDV 100 左室的正常值为60-75% 右室的正常值为40-60%,心率和心律,维持：正常的心率60-100 bpm； 窦性节律的维持和房室运动的协调是获得最

7、大心搏出量的 重要保障，改善心功能的关键 心率的变化直接影响每搏输出量: 健康人增快心率 使心排量增加2-3倍 心率降低到60-80bpm的作用：增加冠脉灌注、降低心肌氧消耗 心率过快： 180 bpm， 即使心肌功能良好，心排量也下降 心率过缓也会减少心排出量，尤其是心室腔小、 顺应性差的心脏，会因此过于充盈，加重负荷而恶化,心输出量测定的方法,无创心输出量的测定： 心动超声多普勒测定 经食道超声多普勒法 经气管超声多普勒法 有创心输出量的测定： 原理：组织释放或摄取一种物质是通过血 流实现的;该物质的静脉和动脉浓度 存在差值 方法： 热稀释法 连续热稀释法,热稀释法,Swan 和 Ganz 发明的带温度感应器的肺动脉导管 稳定的可靠性和可重复性 热稀释法应用指示剂的稀释原理 : 温度改变作为指示剂 将具有一定温度的一定数量的溶液快速注入导管近端 比血温低的溶液与周围血液混合，血流向下至肺动脉 导管中的热敏电阻可测出温度， 从温度的改变描记出温度-时间曲线,连续心输出量测定法,连续应用热稀释法，可获得连续心输出量（CCO） 包括修正的Swan-Ganz导管及复杂的计算机系统。 该导管

8、有一个10cm长的导热丝，位于右房和右室间发出热信号 近端注射端口位于导管尖端26-30cm以外,心功能不全时的变化和处理,心功能不全的有关变化： 心脏基本损害：最大收缩速率下降，舒张末容积升高 心肌兴奋收缩藕联变化：心肌细胞钙离子分布变化 心脏受体活性变化：密度下降，反应低调 植物神经系统改变：适应性心率调节反应减弱 水钠储留 心功能不全的处理 强心、正性肌力药：直接改善心泵功能 加强心肌收缩 利尿、扩血管药物：间接改善心泵功能 排除/消除绝对或相对高容和高外周血管阻力,常用的正性肌力药的分类,洋地黄糖甙 肾上腺素能受体兴奋剂 无机钙离子 双吡啶衍类的磷酸二酯酶III抑制剂,洋地黄类,增强心肌的收缩力，提高心肌的机械效率和射血速度 减慢房室传导，延长不应期，减慢心率。病窦者禁用 正常心脏的小动、静脉平滑肌有中等度直接收缩作用 对衰竭心脏的小动静脉反而扩张 肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用 地高辛正常血浆浓度为0.5mg/ml； 常用药有西地兰 1. 负荷量1.01.2mg。首剂0.4mg，24h追加0.20.4mg； 2. 静注10min起效，峰值在0.52h； 3. 适用于

9、快速率的房颤和心率快的心衰。,儿茶酚胺类正性肌力药,苯肾上腺素 1 受体激动药，使动静脉血管收缩； 作用迅速、短暂，持续不超过5min； 每次静推50100g，可按10500g/min静脉点滴； 强烈收缩动脉：增高外周阻力，提升血压， 反射性的减慢心率； 静脉血管收缩：增加回心血量，提升血压,异丙肾上腺素,非选择性1和2受体激动药 增快心率，增加心肌收缩力，降低外周阻力 作用迅速、短暂，半衰期仅2min 常用量：0.02-0.1g/(kg.min) 静注和经气管内吸入都可使支气管扩张 用于对阿托品无反应的心动过缓病人 可与肾上腺素联合运用，以减少它的缩血管作用 致冠脉窃血和过速心率， 不但减低冠脉灌注又增加耗氧，加重心肌缺血,多巴酚酊胺,直接兴奋1受体，对2、1受体兴奋较少 常用范围：220g/(kg .min) 如0.5g/(kg.min) 只增加肌力，心率不增快 对心脏：增强心肌收缩力的作用大于增快心率的作用 对血管：起血管扩张作用，大剂量可致冠脉窃血 多巴酚酊胺与多巴胺相比：其增加心排血量、冠脉血流量，而不过多增加心肌耗氧； 用于冠心病病人，多巴酚酊胺的正性肌力作用并不优于多巴胺加硝酸甘油。,肾上腺素,、 受体双激动药，常用量时 作用 0.5g/(kg.min) 兴奋的作用大于 联合用扩血管药来逆转/对抗肾上腺素的缩血管作用 用药初血浆钾浓度升高，继之使血钾下降,麻黄素, 、 受体双激动药，常用量时 作用 作用； 静注后510min起效，维持310min；肌注维持1小时； 一次静注510mg，或肌注2550mg； 增加心肌收缩力、轻度血管收缩增高血压； 心率仅轻度增快，重复用时会致心动过速； 用于心率偏慢的低外周阻力的低心排、低血压； 多用于椎管内麻醉中的低血压和暂时性心肌抑制。,多巴胺,激动1和1 2受体和多巴受体； 作用与剂量相关： 15g/(kg

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