危及生命的心律失常

1、危及生命的心律失常 河北医科大学第三医院 心血管内科 李海滨,心脏骤停,概 念（conception）,危及生命的心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,概 念（conception）,恶性心律失常是指在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常. 2007年国际长城心血管会议,包含内容,频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势。 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 预激综合征合并房颤。,快速型恶性心律失常,包含内容,缓慢型恶性心律失常,严重的病态窦房结综合症,高度或度房室传导阻滞,阿斯综合症,流行病学,心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD） 的总体发生率为12/年，提示普通人群恶 性心律失常的发病率并不高，但急性心梗的室颤 发生率很高，可达30以上，心衰死亡的患者中， 约40为猝死。说明合并器质性心脏病的患者， 恶性心律失常的发生率是很高

2、的。,流行病学,绝大多数恶性心律失常并发于器质型心脏病，如急性心肌梗死，暴发性心肌炎，心肌病，心力衰竭，心源性休克等，只有少数特殊类型恶性心律失常可为原发，如先天性长QT综合症，Brugada综合症，特发性室速，室颤等。,流行病学,缓慢性心律失常 11 （18） 快速型心律失常 50 （82） 单形性室速 26 （43） 多形性室速 15 （25） 尖端扭转性室速 5 （8） 原发性室颤 3 （5） 心房扑动 1 （New England 2004） 1）,恶性心律失常的 诊治现状,快速型 恶性心律失常,恶性心律失常的治疗目标,积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。,治疗目标,终止发作,预防发作,恶性心律失常的治疗目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。

3、 在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。,快速型恶性 心律失常的 处理 （一）,糖尿病,围手术期,卒中,恶性心律失常的处理原则,病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。,血流动力学不稳定,病人的评价,恶性心律失常的处理原则,血液动力学不稳定电复律,血液动力学稳定,鉴别诊断,宽QRS心动过速,窄QRS心动过速,室速,其他,血流动力学评价,恶性心律失常的处理程序,进一步评价和治疗,房颤/房扑,进一步评价和治疗,窄QRS心动过速,进一步评价和治疗,室上速,心功能好,心功能不好 电转复 胺碘酮,诊断不清,进一步评价和治疗,室速,稳定,准备电转复,不稳定,鉴别诊断,电转复,普鲁卡因胺、胺碘酮,宽QRS心动过速,血流动力稳定的恶性心律失常,若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,稳定心律失常

4、房颤、房扑,房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制心室率，转复，抗凝,心电图房颤、房扑,房颤 P波变成极快频率为350-600次/分、杂乱无章的“f”波。,房扑,P波变成锯齿状F波 呈3：1传导,恶性心律失常的处理程序,若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,稳定的窄QRS心动过速,窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗,稳定的窄QRS心动过速,房性心动过速(AT) 房室结折返性心动过速（AVNRT） 顺向型房室折返性心动过速（AVRT）,房性心动过速(AT),AT PP间期320ms,即心房率为187次/分,阵发性室上性心动过速（PSVT),房室结折返性心动过速（AVNRT）,预激合并房室折返性心动过速（AVRT）,顺向型房室折返性心动过速（AVRT）,AVRT,Rp，

5、70ms,房室折返性心动过速的终止,恶性心律失常的处理程序,若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,宽QRS波心动过速,宽QRS心动过速是指QRS宽度120ms，频率100bpm的一类心动过速。 主要包括 室性心动过速（VT） 房颤/房扑伴室内差传或束支传导阻滞 室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导 室上性心动过速（SVT）伴原来存在的束支传导阻滞 阵发性房室折返性心动过速（PSVT）通过房室旁路前传，通过房室结逆传，即：逆向型房室折返性心动过速 预缴综合征合并房颤,室性心动过速 （Ventricular tachycardia VT）,概 念,室性心动过速包括多种机制和表现形式，其中一些是临床风险最高的心律失常，而某些特发性室速几乎不具有任何风险。前者常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别是既往心肌梗死的患者，其次是心肌病，心力衰竭，二尖瓣脱垂，心瓣膜病等，其它病因包括代谢障碍，电解质紊乱，长QT综合症等。,病 因,1.根据起源部位不同：右室流出道室速 左室流出道室速 分

6、支性室速 2.形态不同：单形性室速 多形性室速 3.对药物的敏感性：维拉帕米敏感性室速 腺苷敏感性室速 4.发生机制不同：束支折返性室速 自律性增高性室速 5.基础心脏病：致心律失常性右室心肌病室速 缺血性室速 扩张性心肌病、肥厚梗死性心肌病,临床表现,非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状； 持续性室速（发作时间超过30秒，需药转或电复律才能终止）常伴有明显的血流动力学障碍与心肌缺血。 低血压、少尿、大汗、晕厥、气促、心绞痛等。 听诊心律基本规整，第一、二心音分裂等。 当心室搏动逆转并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉可出现巨大a 波。,心电图,QRS波群形态畸形，时限超过0.12s，ST-T方向与 ORS波群方向相反； 3个或以上的室性期前收缩连续出现； 心室率通常为100-250次/分，心率规则，但亦可 略不规则； 心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分 离，偶尔个别心室激动可逆传夺获心房； 通常突发突止； 心室夺获与心室融合波的存在对确立室性心动过 速诊断提供重要依据。,心电图,连续宽大畸形的QRS波，心室率200次/分。,正常P-Q

7、RS波群。,心电图,连续宽大畸形的QRS波，心室率180次/分。,心电图,宽QRS波心动过速鉴别诊断,有无器质性心脏病病史，特别是心肌梗死和心力衰竭。 心肌梗死、左室扩大宽QRS心动过速多为室速。 扩张型心肌病宽QRS心动过速多考虑束支折返性室速。 其它重要的病史还包括心动过速病史的长短、抗心律失常药物的应用情况及电解质紊乱（如低钾）等。,宽QRS波心动过速鉴别诊断,1.宽QRS波快速而十分匀齐室上速伴差传 宽QRS波匀齐之中稍带不齐 室速 宽QRS波显著不匀齐房颤伴传导障碍 2.平时心电图可见室早，且心动过速时宽QRS波形态与室 早相同 室速 3.宽QRS起始向量与窦性搏动一致 室上速伴差传 宽QRS起始向量与窦性搏动不一致 室速 4.可见明确的心室夺获/室性融合波 室速 5.过去从没有传导阻滞病史，近来未应用任何抗心律失常 药物， QRS波宽度 0.14s 室速,宽QRS波心动过速鉴别诊断,6.胸导宽QRS波群具有“同向性”。即V1V6主波方向一致 向上或一致向下 室速 7.宽QRS波呈RBBB形，V1导联呈单相的R波或双相的qR、 Rs、QR波形者（均以R波为主) 室速 V1：r

8、SR或M型 室上速 V1： “兔耳征”（QRS波顶峰有明显切迹） V1呈三相波 室速 伴电轴左偏（窦性时无电轴左偏）, 室速,心电图室速,心电图室上性心动过速伴束支传导阻滞,心电图心房扑动伴左束支传导阻滞,心电图逆向型房室折返性心动过速,快速型恶性心律失 常的 处理程序 （二）,稳定的单形或多形室速处理程序,普鲁卡因胺,胺碘酮,利多卡因,正常心功能,胺碘酮,利多卡因,同步电转复,心功能异常 EF,单形性室速,心功能不好：,胺碘酮,利多卡因,电转复,-阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,普鲁卡因胺,正常QT,病因治疗,镁剂,起搏,异丙肾上腺素,利多卡因,长QT,纠正电解质,多形性室速 评价有无QT延长,稳定室速,索他洛尔,稳定的单形或多形室速处理程序,血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复,稳定的单形或多形室速处理程序,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,稳定的单形或多形室速

9、处理程序,多形性室速： 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、 -阻滞剂、苯妥英钠,室速和室颤发作时的干预策略,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发,室颤/无脉搏室速处理程序,再次除颤,抗心律失常药物,胺碘酮,镁剂（低镁）,考虑应用碱性药物,再次除颤（1次）,肾上腺素1mgiv，35分重复或,加压素40IU iv，1次,次级ABCD（进一步评价和治疗）,3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤,初级ABCD（基础CPR和除颤）,胺碘酮电生理作用,主要阻滞钾通道，延长动作电位时程和不应期（故称为类抗心律失常药） 轻度阻滞钠通道 轻度阻滞钙通道 非竞争性阻滞-和-受体 总之，胺碘酮具有、类抗心律失常药的作用,恶性心律失常最佳药物选择胺碘酮,房性、室性、交界性及wpw伴发心律失常 心梗后心律失常 心力衰竭后心律失常 心房颤动和心房扑动 室速和室颤,临床应用范围,恶性心律失常最佳药物选择胺碘酮,应用适应症 可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 能够有效地控制恶

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