高血压指南解读-柯子立课件

1、高血压危险分层及治疗目标变迁 （2010中国高血压与2013ESC治疗指南解读）,黄石市中心医院医院 心血管内科 柯子立,2011年5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,内 容,高血压危险分层 高血压治疗目标变迁,高血压新概念,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,2010中国高血压治疗指南,血压水平分类和定义,注：、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； (2)、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压的诊断性评估内容,确定血压水平及其它心血管危险因素； 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压； 寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。,病史,应全面详细了解患者病史，包括以下内容： （1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； （2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用； （3）症状及既往史：目前及既往有无冠心

2、病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；,病史,（4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。 （5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。 （6）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。 （7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。,体格检查,包括： 正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压； 测量体重指数（BMI）、腰围及臀围； 观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿； 听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音； 触诊甲状腺； 全面的心肺检查； 检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块， 检查四肢动脉搏动和神经系统体征。,实验室检查,基本项目： 血

3、生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）； 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容； 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）； 心电图。,推荐项目： 24小时动态血压监测(ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定） 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度（PWV） 踝臂血压指数（ABI）等,实验室检查,选择项目： 对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目： 血浆肾素活性、血和尿醛固酮、 血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺 双肾动脉造影 肾和肾上腺超声、CT或MRI、 睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,评估靶器官损害,在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节 。 心脏 血管 肾脏 眼底 脑,靶器官心脏,心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。 胸

4、部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。 超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。 其他诊断方法： 心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。,颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块（颈动脉超声） 脉搏波传导速度（PWV） 踝/臂血压指数（ABI）,靶器官血管,肾脏损害 血清肌酐升高， 估算的肾小球滤过率（GFR）降低 尿白蛋白排出量（UAE）增加 24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值 随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受 血清尿酸水平增高 估算的肾小球滤过率（eGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用“肾脏病膳食改善试验（MDRD）”公式，或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。,靶器官肾脏,视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。 高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工

5、具。,靶器官眼底,头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。 经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。 目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表（MMSE）。,靶器官脑,高血压的靶器官损害,心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭 猝死,高血压,脑 心 肾脏,终末期肾病,中风, 痴呆,周围动脉疾病,9,根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层,低危,中危,高危,很高危,高血压患者的临床评估危险分层的依据,中国高血压防治指南 2010 年,中国高血压防治指南 2010 年,高血压患者心血管风险水平分层,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,把握危险因素及危险分层的意义,1、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。 2、不同危险分层决定不同的治疗方案： 初诊高血压评为3级高血压或者伴有心脑血管病等高 危

6、患者，立即开始药物治疗；12级高血压患者伴有头 晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则 仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。 3、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高 胆固醇血症等。,高血压患者的临床评估 各危险分层相应的处理原则,中国高血压防治指南 2010 年,内 容,高血压危险分层 高血压治疗目标变迁 （2010年中国高血压指南与2013ESC高血压指南）,高血压患者的降压治疗的血压目标 （2010年中国高血压指南）,高危患者的血压目标证据不足。由于ACCORD，INVEST等试验的影响，对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。 一般高血压患者血压目标65岁老年人血压目标为150/90mmHg； 对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mmHg； 对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为

7、140/90mmHg； 冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。,2013ESC高血压指南,1、治疗时机及目标或存人群差异 该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致,无论对高危还是低危患者,收缩压目标值均为140 mmHg,且正常高值血压(130-139/85-89 mmHg)人群无需降压药物治疗(见表)。,基于循证原则,对2-3级和1级高危高血压患者,多项临床研究证实降压治疗可改善预后,但对 1级的低-中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年 1 级高血压患者,并无临床研究证实降压治疗有益。 新版指南中特别引用了在中国进行的 FEVER 研究,虽然其多数患者为1级高血压,但都合并危险因素及临床并发症,并非低-中危患者,因此也未能解决低-中危患者降压问题。,关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗,新版指南指出,根据目前证据,并无临床研究证实降压目标低于 130/80 mmHg 有益。 对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者,支持血压降低至 130/80 mmHg 的 证据也并不强。 因此,对于上述高危患者,新版指南建议血压的控制目标值应为 140/90 mmHg,糖尿病患者血压应控制在 140/85 mmHg 以下。同时强调,对无合并症的血压正常高值人群,目前无临床研究支持给予降压药物治疗。 对可耐受的高血压合并糖尿病患者，较低的血压控制目标(130/80 mmHg)利于减少整体心血管风险。,目前关于降压目标是否存在 J 型曲线的讨论很多,新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决,关于降压理想目标的前瞻性研究有限,已完成的仅 HOT、ACCORD 研究, 其他均为回顾性分析,因此无法得出确切答案,尤其是研究结果在不同人群的可应用性。 在欧洲、中国和美国正在进行的 ESH-CHL-SHOT 研究(注:卒中后血压优化管理研 究)和 SPRINT 研究都意图回答高危人群的理想血压控制目标问题,中国进行的 CHINOM 研究也意在探索在血压正常高值人群中是否需行降压药物干预。,谢谢！,

《高血压指南解读-柯子立课件》由会员F****n分享，可在线阅读，更多相关《高血压指南解读-柯子立课件》请在金锄头文库上搜索。