声门上气道-杜耘

1、困难气道处理 声门上气道工具的临床应用,重庆市中山医院 杜 耘,杜耘 学术任职,麻醉学分会 气道管理学组 委员 中国医师协会麻醉学分会 委员 重庆市医师协会麻醉分会 副会长 重庆市医学会麻醉学专委会 气道管理学组 组长 重庆市医学会疼痛学分会 副主任委员 重庆市麻醉医疗质量控制中心 委员,前言,困难气道管理是麻醉医师随时都要面临的考验 气道管理与麻醉安全和质量密切相关 既无法气管插管又无法面罩通气 是每一位麻醉医师的噩梦 也是气道问题引起的各种并发症和死亡的直接原因,美国一项长达6年的麻醉相关死亡研究结果显示 由困难气管插管引起者可达2.3 另一项大样本的研究表明 在麻醉因素引起的心跳骤停中 因不恰当的气道处理造成心跳骤停者占7.9,困难气道的定义,困难气道的描述 2013ASA困难气道指南,1. 困难面罩或声门上气道通气 （Supraglottic Airway，SGA） 2. 困难声门上气道放置 3. 困难喉镜显露 4. 困难气管插管 5. 插管失败,声门上气道（ SGA ）,喉罩（LMA） 插管型喉罩（ILMA） 喉管,声门上气道（ SGA ）,声门上气道工具（SGA） 既可解决

2、困难面罩通气 又可引导气管插管 是各困难气道管理指南中推荐的 不可或缺的一类气道工具,SGA兼顾了通气与气管插管的功能 当SGA与纤支镜结合使用时，可用于 除张口受限以外的绝大部分困难气道病例 并具有非常高的通气与插管成功率,声门上气道（ SGA ）,原则通气总是第一位,保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！ 病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！ 除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应该让病人的呼吸暂停！ 在插管发生困难时，不能只顾插管而忘了通气！,预料的/未预料的困难气道,已预料的困难气道： 维持自主呼吸，防止转成急症气道，微创 未预料的困难气道： 立即恢复通气，挽救生命,急症气道/非急症气道,非急症气道 仅有困难气管插管而无困难面罩或声门上气道通气 能够维持满意通气和氧合，有充分时间考虑其他建立气道的方法。 急症气道 困难面罩或声门上气道通气兼有困难气管插管 病人处于紧迫缺氧状态，必须紧急建立气道 是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键,2013版ASA困难气道指南新增加了： 备好处理困难气道的工具 （便携困难气道工具箱） 工具里增加了 可视喉镜 声门上气道和适于处理紧

3、急气道的有创气道设备,困难气道工具,困难气道工具 非急症气道 微创 急症气道 救命,非急症气道工具,普通喉镜：Macintosh、Miller 等 可视喉镜：Glidescope、Truview、Airtraq 、易安和HC等 管芯类（Stylets）:硬质管芯、可调节弯曲度的管芯、插管探条 光棒（Light Wand） 可视硬质气管镜：Bonfils、Shikani、Levitan 喉罩LMA：Classical、Proseal、Supreme、Fastrach 纤维支气管镜,急症气道工具,发生急症气道时 要求迅速建立气道即使是临时性气道 以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全 为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件 推荐以下几种工具：,急症气道工具,无创通气技术： 有创通气技术： 声门上气道（SGA） 外科气道 口咽或鼻咽通气道 经皮穿刺造瘘 双人面罩通气 喷射通气（新增加） 食道气管联合管 。,进口视频喉镜,Truview PCD,Pentax,McGrath,Airtraq,C-MAC.,GlideScope,国产可视喉镜,通视达,贝格,汇鹏,HC可视喉镜,易安可视喉镜,中科

4、康,侧卧位患者插管,半坐位患者插管,23,病理性肥胖,24,坐位面对面插管,25,外伤颈椎制动,26,强制性脊柱炎：特殊体位,脊柱严重的前屈畸形,27,慢诱导插管（清醒插管）,对血流动力学影响小,28,颈部肿瘤联合纤支镜,29,军队常备,（USA ARMY in Iraq，Afganistan ， Haiti）,30,经鼻插管,31,双腔支气管插管,32,新生儿,33,烧伤患儿 4 years old Child,河南医科大学第一附属医院,34,连体婴儿,华西医院,35,脑瘫患儿,纤维支气管镜,37,纤维支气管镜,重庆市中山医院,声门上气道（ SGA ）,根据是否带套囊以及密封机制分为以下三类：,1.喉周带套囊密封装置：,LMA系列喉罩,2.喉周无套囊预成形密封装置：i-gel喉罩,3.咽部带套囊密封装置： 双套囊的喉管 食管气管联合导管 食管气管双腔插管,喉 罩 普通喉罩 插管型喉罩 双管喉罩 可视插管性喉罩 i-gel喉罩,LMA fasrachTM,喉罩的发明人,Dr Archie Brain于1981年 因发明了LMA喉罩而荣获 医学未来创新奖 2007年终生成就奖,由可充气的

5、树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成 可经口盲插或明视经口插入咽喉部 给喉罩气囊部位充气时 膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门 形成一个低压的密封罩 喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连 可自主呼吸或正压通气,喉罩的设计原理,喉罩位于喉咽部,LMA 和 ETT 放置位置比较,喉罩可用于以下几种情况： 1 辅助清醒气管插管 2 当气管插管失败时 作为通气工具或用于引导气管插管 3 当气管插管失败且面罩通气失败时 作为通气工具或用于引导气管插管,普通喉罩 （ Classic LMA）,通气道 喉罩气囊 充气管,1988年,普通喉罩,重庆市中山医院,插管型喉罩 （LMAFastrach,IntubatingLMA,ILMA）,置入位置正确，可直接插入气管导管、也可用纤支镜引导确认,1997年,既能有Classic喉罩的通气功能 又能引导气管插管,插管型喉罩,插管型喉罩,重庆市中山医院,加强喉罩或双管喉罩 （ProSeal-LMA）,与食道相连接 有效吸引防止误吸 方便插胃管,2000年,加强喉罩或双管喉罩 （ProSeal-LMA）,Dr Brimacombe亲身验证 喉罩的耐受性，以及双管喉罩的

6、胃管插入功能,喉罩型号大小的选择,型号 最大充气量 患者体重 1.0 4ml Neo5 kg 1.5 7ml 510 kg 2.0 10ml 1020 kg 2.5 14ml 2030 kg 3.0 20ml 3050 kg 4.0 30ml 5070 kg 5.0 40ml 70100 kg 6.0 50ml 100 kg,准备工作：排出充气囊空气,54,喉罩的放置 常规法,头轻度后仰 操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙 右手按握笔式夹住喉罩 罩口朝向下颌 沿舌正中线贴咽后壁向下置入 直至不能再推进为止,喉罩的放置 逆转法,先将喉罩口朝向硬腭 置入至咽喉后旋转180度(喉罩口对向喉头) 再继续往下推直至不能推进,插入方法,57,Dr Joseph Brimacombe testing the LMA Proseal on himself! 看！ 绝佳的密封性！ 非常好的耐受性! 喉罩麻醉原理与实践作者,i-gel 无气囊双腔喉罩,面罩通气,食管气管联合导管 (Combitube),食道/气管双腔急救插管,用于急诊和困难插管时,组成部分,食道气管双腔急救插管 (Combitube),喉通

7、气管,胃-喉通气管,环甲膜穿刺套件,环甲膜穿刺套件,环甲膜穿刺套件,环甲膜穿刺套件,手动气管内通气装置,经气管喷射通气技术,光棒（Light Wand）,光棒（Light Wand）,带弯钩的困难插管喉镜,独特的反弹式弹簧设计 尖端可平滑抬起30mm 光纤光源 适用颈部活动受限，肥胖以及其它声门暴露困难的病例,TruFlex 可调管芯,“无论是直接喉镜插管， 还是间接喉镜插管， TruFlex 可调管芯 是帮助提高插管成功率的 合理工具。”,Carin A,Hagber,M.D. Joseph C.Gabel Professor and Chair UTHealth/The university of Texas Health Science Center at Houston Medical School Department of Anthesiology Houston,Texas,USA,一.cook气道交换导管,87,双腔管换单腔管,88,远端和近端采用不同材质设计 1.近端超硬设计 有助于简单高效地换管 2.远端7cm材质更加柔软 防止损伤窿突,Entree(喉罩换单腔管）,89,内径4.7mm 放置4.2mm以下纤支镜 1.保护纤支镜 2.CM标记便于定位,二.Frova插管导入器特点,前端30度角 可塑形 配有加硬管芯 辅助困难插管,90,Frova配合Airtraq使用 可进一步提高插管成功率,91,已预料的困难气道流程图,未预料的困难气道流程图,困难面罩通气处理流程,谢谢聆听,

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