强直性脊柱炎整理

1、强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种很古老的疾病，早在几千年前的古埃及人的骨骼就发现有强直性脊柱炎的证据。以往曾认为强直性脊柱炎是类风湿性关节炎的中枢型，但随着医学的发展，检测手段的提高，发现该病与类风湿性关节炎有很大的区别，故将其定为一种独立性疾病。,流行病学：国际抗风湿病联盟合作调查，我国的AS发病率为0.3%。,强直性脊柱炎： 双侧骶髂关节关节面软骨侵蚀、破坏、缺损，以髂骨关节面明显，关节间隙尚正常。,男性，28岁，腰痛，僵直2年，活动不便。伴有关节游走性疼痛。抗“O”正常，类风湿因子阴性，血沉加快。,两侧骶髂关节间隙不均匀变窄、两关节面毛糙。椎体小关节间隙消失。关节骨性强直。脊柱呈方形，腰35棘间韧带骨化。,强直性脊柱炎： 颈椎前纵韧带、后纵韧带及侧韧带骨化，椎体及小关节骨性连接、强直。,女性，35岁。双手关节肿痛10余年。关节活动障碍，伴双膝关节痛，平时有低热、乏力、消瘦、血沉加快、抗“O”750u，类风湿因子阳性。,双手普遍骨质疏松。关节骨端显著。近节指间关节梭形软组织肿胀。双侧近节指间关节，第一、二、五掌指关节及掌腕关节间隙狭窄。左第二至第四指间面不光整、毛糙，并见小囊状破坏

2、。,类风湿性关节炎： 手、腕、掌关节骨质破坏呈骨性强直，2、3掌骨近端及24指骨关节面弧形凹陷，相应掌指骨套入凹陷处呈“笔套征”。,类风湿性关节炎： 第2节指骨呈“鹅颈状”屈曲畸形。,类风湿性关节炎肘关节：肘关节间隙消失、骨性强直。,AS和类风湿性关节炎的主要区别 AS 类风湿性关节炎 种族 白人高、差异明显 无明显差异、全球性 家族性 明显 不明显 HLA B27阳性强 DR4多阳性 性别 男性多见 女性多见,AS和类风湿性关节炎的主要区别 AS 类风湿性关节炎 年龄高峰 2030岁 3050岁 关节分布 非对称性 对称性 大关节多于小关节 小关节和大关节 下肢多于上肢 上肢多于下肢 骶髂关节 全部受累 很少受累,AS和类风湿性关节炎的主要区别 AS 类风湿性关节炎 脊柱 可累及脊柱全部 仅累及颈椎 多自下而上 眼部表现 虹膜炎、葡萄膜炎 干燥性角膜结膜炎 眼色素层炎 巩膜炎穿透性巩膜软化 肺部表现 肺上叶纤维化 胸膜炎Caplans综合征 主动脉瓣闭锁不全 可有 无,AS和类风湿性关节炎的主要区别 AS 类风湿性关节炎 类风湿因子 阴性 多阳性 病理改变 韧带附着性 滑膜炎 放射学

3、 非对抗性侵蚀性 对称性侵蚀性关节病 关节病伴骨形成 关节强直和骶髂关节炎,现代医学认识到，强直性脊柱炎是一种慢性、进行性的炎性疾病，病变部位主要在骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及四肢关节。该病自骶髂关节开始，逐渐向上蔓延到脊柱及脊旁组织，最后引起骨性强直。并有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的病变。,),强直性脊柱炎的病因是什么？ 尚未完全明确，但与下列因素有关： 1、基因因素：本病发病与遗传因素有密切关系，强直性脊柱炎的HLA-B27阳性率高达90%，家族遗传阳性率达23.7%。类风湿者其家族的发病率为正常人的210倍，而强直性脊柱炎家族的发病率为正常人的30倍。,2、感染因素：泌尿、生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节再到脊柱，还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱和眼色素膜的病变。,3、内分泌失调或代谢障碍：由于类风湿多见于女性，而强直性脊柱炎多见于男性，故被认为内分泌失调与本病有关。但利用激素治疗类风湿并未取得明显效果，激素失调与本症的关系也没有肯定。肾上腺皮质机能亢进的病人患类风湿或强直性脊柱炎的比率无明显增加或减少。,4、自身免

4、疫：60% AS 病人血清补体增高，大部病例有IgA型类风湿因子，血清C4和IgA水平显著升高，血清中有循环免疫复合物。,5、其它因素：年龄、体质、气候、水土、潮湿和寒冷。此外，外伤、甲状旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化脓感染等，可能与本病有一定关系，但证据不足。,目前本病病因仍不明，没有一种学说能完美地解释AS的全部表现，很可能是在遗传因素的基础上受环境因素（包括感染）等多方面的影响而致病。,HLA-B27在AS的发病中是一个重要因素。最近，在转基因鼠研究中证实HLA -B27抗原与AS发病有直接关系。,HLA-B27转基因鼠的研究： 对HLA-B27转基因鼠做了大量研究后，发现它的病理改变与人的强直性脊柱炎临床表现类似：胃肠道炎症；周围关节炎；脊柱损害；不同的皮肤损害；睾丸炎和付睾炎；心脏炎。但HLA-B27转基因鼠缺乏脊柱进行性骨化这一重要病理特征。,HLA-B27转基因鼠不能造成脊柱进行性骨化可能与是否带菌环境饲养，观察时间是否足够长等有关。因为强直性脊柱炎病人基本上都有各种感染，脊柱骨化需要十几年时间。,ANK基因缺陷鼠的研究： 美国对Ank基因缺陷鼠研究了多年。它的临床表现、

5、组织病理学特征与人类的强直性脊柱炎十分相似：动物出生后，其四肢关节、脊柱逐渐强直，X光片显示骶髂关节破坏，四肢受累关节间隙狭窄，脊柱韧带和椎间盘骨化。,ANK基因缺陷鼠的研究： 组织病理学显示韧带、软骨标本炎性浸润，纤维细胞增殖，新骨形成等改变，最后达到X片上的 “竹节样改变”。,Ank基因定位在第15对染色体，Ank突变基因位于D15Mit251至D15Mit55区域。 蛋白质序列追踪显示，-TAA-更换成了-GAA- ，成了终止密码（stop codon），这就是基因缺陷鼠的氨基酸排列紊乱点。,进一步研究发现，ANK基因缺陷的人和鼠细胞内外的无机焦磷酸盐（ppi）水平会发生改变，即细胞内无机焦磷酸盐（ppi）水平增高（达35倍），而细胞外的ppi水平降低。,ppi能阻止钙矿化：在细胞外液中，ppi是氢氧磷灰石形成的抑制剂。如果细胞内的ppi不能被泵出，细胞外就没有足够的ppi，钙盐就会形成结晶，引起关节和韧带的异位成骨。,各种无机盐结晶，如羟基磷灰石，钙焦磷酸盐二化物，单苷尿酸盐一旦形成，就会刺激组织或细胞释放炎性介质。 Meng 等人用羟基磷灰石，钙焦磷酸盐二羟化物、单苷尿酸盐结

6、晶刺激鼠单核细胞株KAW264.7，结果肿瘤坏死因子-（TNF-）强烈表达。,Krug 用ppi衍生物pc治疗ANK基因缺陷鼠，有效终止了鼠脊柱进一步僵硬和骨化。 Krug报告，ANK基因缺陷鼠的成纤维细胞上具有TGF-受体，这种成纤维细胞体外培养时对TGF-的加入表现为大量增殖，而正常的成纤维细胞对TGF-很少反应。,强直性脊柱炎韧带和关节囊成骨的起源细胞研究：为了搞清人强直性脊柱炎脊柱韧带以及关节骨化的起源细胞，高根德等用人强直性脊柱炎的棘上/棘间韧带标本培养成纤维细胞，结果发现这种成纤维细胞具有分泌钙颗粒和胶原纤维的功能。,其后，又用培养的人强直性脊柱炎成纤维细胞进行扫描电镜与X线能谱仪联机观察，发现人强直性脊柱炎成纤维细胞在体外分泌钙颗粒和胶原纤维，X线能谱对其扫描出现钙峰。充分证明成纤维细胞是强直性脊柱炎韧带和关节囊成骨的源细胞。,结合TNF-和TGF-的生物学功能，认为是TNF-/TGF-刺激成纤维细胞的增殖和过度分泌。研究提示治疗人强直性脊柱炎要选择能抑制成纤维细胞增殖和过度分泌的药物，尤其是无毒、副作用的中药。,什么是HLA-B27？ HLA即人类白细胞抗原，是组织细胞

7、上受遗传控制的个体特异性抗原，最早是在白细胞和血小板上发现的，现在发现该抗原广泛分布于皮肤、肾、脾、肺、肠和心等组织器官有核细胞的细胞膜上。,第八次国际组织相容性会议确定HLA有92个，分属于A、B、C、D和DR 5个位点，分别称为HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。 HLA-B位点有42个，B27为其中之一。1973年，Brewerton证实HLA-B27与AS相关联。现已证明HLA-B27阳性者比HLA-B27阴性者发生强直性脊柱炎的机会大得多。,HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎吗？ HLA-B27在强直性脊柱炎患者中的阳性率高达90%以上，且在强直性脊柱炎患者的一级亲属中约有50%其HLA-B27抗原为阳性，而在普通人中仅有3%为阳性。,此外，还有一些疾病如牛皮癣、溃疡性结肠炎、克隆氏病、Whipple病等HLA-B27抗原也呈阳性反应。所以说，HLA-B27阳性不一定就是强直性脊柱炎，只是可能性较大。目前，HLA-B27仍为检查早期强直性脊柱炎的方法之一。,HLA-B27阴性者是否可得强直性脊柱炎？ 数据显示，强直性脊柱炎患者中有10%78% HLA

8、-B27阴性，说明HLA-B27与强直性脊柱炎并非绝对相关。,病理： 尽管AS是一种不同于类风湿关节炎的疾病，但在早期，二者的病理却很相似。二者都以增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎开始。此时镜检可见滑膜增厚、绒毛形成、浆细胞和淋巴细胞浸润，这些炎细胞多聚集在小血管周围，呈巢状。和类风湿关节炎不同之处在于附近骨质中也可发生与滑膜病变无联系的慢性炎性病灶。,病变多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎和颈椎。肩、髋、肋、胸骨柄体等关节和耻骨联合也常被累及。约25%的病人同时患膝、踝等周围关节病变。,强直性脊柱炎晚期病变与类风湿关节炎截然不同。在强直性脊柱炎，关节破坏较轻，因而很少发生骨质吸收或脱位，但关节囊和韧带骨化却十分突出。因而，容易发生骨性强直。,强直性脊柱炎的症状： 起病缓慢，全身症状轻微，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身症状。逐渐出现下腰部疼痛，肌肉痉挛及僵硬，休息后症状往往加重，活动后减轻。随后出现典型的骶髂关节疼，并呈上行性累及脊柱，受累部位疼痛、压痛、僵硬、活动受限，逐渐出现屈曲畸形。,晚期患者脊柱强直在畸形位，颈腰部不能旋转，侧视时必须转动全身，可出现严重的驼背

9、畸形，不能前视。病变有时也可波及髋、膝关节，髋关节受累时，呈摇摆步态。随着受累部位的骨性强直，疼痛等症状逐渐消失，而遗留终生畸形。,局部表现： 1、背部或腰骶疼痛 2、早晨起床腰脊发僵，活动后缓解，休息无改善，为晨僵，一般持续大于1小时 3、上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛 4、游走性胸痛,局部表现： 5、足跟痛 6、非对称性外周（肢体）关节炎 7、脊柱活动受限，甚至部分僵直。 8、全身疲乏、短气、乏力 9、视力减退或有虹膜炎,骶髂关节X线变现分级：0级为正常；I级为可疑；II级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；II级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等一项或一项以上改变；IV级为严重异常，表现为完全性关节强直。,纽约（1984）修定的临床诊断标准 （1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。 （2）腰椎额状面和矢状面活动受限。 （3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。,放射学标准： 双侧II级或单侧IIIIV级骶髂关节炎； 肯定的强直性脊柱炎（AS）： 符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者； 可能（AS）：符合3项临床标准；或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。,对于临床怀疑而X线不能确诊者，可行CT检查。它能清晰显示骶髂关节间隙，便于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直。研究显示，磁共振（MRI）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）闪烁造影骶髂关节拍片，有助于早期诊断和治疗，明显优于普通X线。,以上标准对诊断有一定帮助，但不能机械照搬，仍应全面考虑后决定。例如症状首现于45岁以后，很少为强直性脊柱炎。病史中有虹膜炎、眼色素层炎者，有跟腱炎者，有家族史者，都支持AS的诊断，这些对早期诊断更为重要。,活组织检查： 尽管X线、CT和MRI有诸多优点，但毕竟是属于形态学诊断，要做到早期、准确的诊断，还是要靠病理学诊断。近年来，已有学者开始对骶髂关节炎进行病理学研究，即在CT导引下行骶髂关节穿刺活检，将取得的滑膜等组织行病理

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