icu中急救药物的应用-陆铸今

1、ICU中急救药物的应用,复旦大学附属儿科医院 陆铸今,抢救药物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻 心跳复苏，抗休克，抗心律失常 抗惊厥，降颅压， 抗高血压 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 中毒解救药 DIC,ICU中危重疾病的病因,呼吸衰竭： 窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿 肺出血，ARDS；呼吸骤停 心力衰竭： 暴发性心肌炎，先天性心脏病 心律失常，心肌病；心跳骤停,ICU中危重疾病的病因,中枢疾病： 颅高压，脑疝，癫痫持续状态 缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎 脑外伤，颅内出血 中毒及意外： 中毒，过敏，手术麻醉意外 创伤，溺水，触电。,ICU中危重疾病的病因,其他病因： 各种休克 DIC，消化道出血 多脏器功能衰竭（MODS） 严重严重酸中毒，电解质紊乱,CPR处理原则,争分夺秒，就地进行 抢救同时，争取有关部门支持 抢救重点在于恢复机体有效循环 纠正缺氧和减轻脑缺氧损害 保护重要脏器功能（肾，DIC，消化道） 抢救现场医师护士各2 4名，高年医师1名 步骤：遵循ABCDEF原则 情况好转后立即转送有关医疗部门,急救药物在抢救中的地位,复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害 复苏药物的二重性

2、： 治疗作用及毒性，脏器功能影响 与其他治疗配合应用,给药时应考虑的因素,（1）药物给药途径 （2）治疗的副作用和并发症 （3）药物种类的选择 （4）药物的剂量及给药速度,给药方法对疗效的影响,各种给药方法的并发症,中心静脉： 大出血，血栓形成，气栓 深部感染，血管撕裂 周围静脉： 局部刺激（高渗） 组织坏死（药物外漏） 心室内注射： 气胸，心包填塞，冠脉破裂 心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤,药物的选择、剂量及给药速度,药物选择： 治疗目的（适应症） 起效快 副作用避开受损脏器（血,消化,肝,肾） 剂量及给药时间： 根据药物特性决定 维持药物给药原则：最低有效量,呼吸系统药物,1. 机械呼吸辅助用药： 镇静催眠药: 安定，氯硝西潘，咪唑安定 肌松药：司可林，潘龙，万可松 镇痛药：吗啡，酚太尼 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响 大剂量可引起自主呼吸抑制 2. 呼吸兴奋剂,机械呼吸辅助用药,镇静，防止躁动不安 降低矛盾呼吸，改善通气 减轻疼痛 3类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加 使用中须确保通气状态正常,药物浓度与作用,药 物 浓 度,剂量过大,治疗窗,剂量

3、过小,昏迷，肠梗阻，低血压 呼吸抑制,无痛，无焦虑 睡眠正常,自行拔管，矛盾呼吸 焦虑，疼痛，恐惧,镇静药物,安定(Diazepam) T1/2 1h 0.10.3mg/kg,iv.(10mg/次) 速眠安(Dormicum) T1/2 4h 0.10.2mg/kg,iv(0.5mg/kg) 维持0.20.3mg/kg/hrs,ivgtt 硫喷妥钠(Thiopentone) T1/2 12min 36mg/kg,缓慢iv; 维持15mg/kg/hr,ivgtt 注意点: 呼吸抑制，血压波动,肌松药物,氯化琥珀酰胆碱(Succinylcholine) 30min 1溶液12mg/kg, iv或im （避碱） 潘库溴胺(Pancuronium) T1/2 2h 0.10.2mg/kg, iv; 重复0.1mg/kg, iv 维库溴胺(Vecuronium) T1/2 1.5h 0.10.15mg/kg, iv(小剂量开始) 维持0.050.1mg/kg/hr,ivgtt 阿曲可宁(Atracurium) T1/2 20min 0.30.5mg/kg, iv;（避碱及硫喷妥钠） 维持0.51

4、mg/kg/hr, ivgtt,镇痛药物,吗啡(Morphine) T1/2 3h 0.050.1mg/kg,iv或im; 维持1040ug/kg/hr 芬太尼(Fentanyl) 0.5 1h 0.52ug/kg, iv或im; 维持25ug/kg/hr 度冷丁(Meperidine) T1/2 35h 1mg/kg, iv或im(100mg); q46h 异丙酚 ( propofol ) T1/2 512h 0.5 2mg/kg, IV; 维持 25 100ug/kg/min 注意点 恶心，心动过缓，血压波动，肌肉强直 哮喘，恶性高热,阿片类对生理的影响,耐受性 随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果 有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性 依赖性（停药综合征） 突然停药，戒断症状（停药 272 h） 成瘾性（WHO） 一种生理和心理异常状态 为获得阿片而产生相关冲动和行为 为满足某种心理体验和消除不适 非治疗目的用药，可同时有耐受性,成 瘾 诊 断 标 准 (成人),大量应用阿片类药物 病人花费精力获取药物，不惜犯罪 因用药而放弃社会活动，职业，劳动 非医师指导，非疾病需要而自行用药

5、 用药后疾病加重，有明显心理障碍,呼吸兴奋剂,药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林 不主张应用于呼吸衰竭 仅用于镇静药过量或中毒的解救 缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加,心血管系统药物,1. 在呼吸支持下应用, 并注意纠正酸中毒 2. 心肺复苏药物: 用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压 3. 抗心律失常药： 用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 应准备DC除颤及心脏起搏设备,复苏药物,肾上腺素(Epinephrine) 0.010.02mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min,ivgtt 异丙肾上腺素(Isoproterenol) 0.010.05mg/kg,iv; 维持0.10.3ug/kg/min,ivgtt 阿拉明(Metaraminol ) 0.01mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min 氯化钙(Calcium Chloride) 25mg/kg,iv缓注(0.5g)； (1g=Ca 272mg或 13.6mEq) 葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate)

6、 60mg/kg,iv 缓注(1g); (1g = Ca2+ 90mg或4.5 mEq),复苏药物,多巴胺(Dopamine) 25ug/kg开始，max 20ug/kg/min,ivgtt 多巴酚丁胺(Dobutamine) 210ug/kg/min,ivgtt; max 20ug/kg/min 呋塞米(furosemide) 12mg/kg,iv 地塞米松 (Dexamethasone) 0.52mg/kg,iv; 维持1mg/kg/d; (喉水肿0.2mg/kg/d) 甘露醇(Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h,心血管系统药物,地高辛(Digoxin) 饱和0.030.04mg/kg,iv; 维持 5ug/kg, q12h,iv 米力农(Milrinone) 1ug/kg, iv; 0.250.75ug/kg/min,ivgtt 硝酸甘油 (glycerol trinitrate) 0.52ug/kg/min, ivgtt 呋塞米,心血管系统药物,阿托品(Atropine) 0.010.02mg/kg,iv(2mg); 1020min可重复一次 利多卡因(L

7、idocaine) 0.52mg/kg,iv; 维持1050ug/kg/min 腺苷(Adenosine) 0.05mg/kg,快速iv; 2min重复, 递增0.05mg/kg/次 胺碘酮(amiodarone) 5mg/kg,iv缓注; 维持515ug/kg/min,ivgtt 心得安(Propranolol) 0.010.02mg/kg,iv缓注,其他急救药物,1. 抗惊厥：苯巴比妥，氯硝基安定 2. 肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙 3. 麻醉剂：氯胺酮 4. 解毒剂：纳洛酮, 解磷定, 乙酰胺, 阿托品 5. 脱水剂：甘露醇，速尿 6. 降压药：硝普钠，二氮嗪 7. 漏斗部痉挛解救药：心得安，去氧肾上腺素 8. 平喘药：氨茶碱，肾上腺素,抗惊厥药物,氯硝西泮(Plonazepam) 0.040.08mg/kg,iv; q812h,iv 丙戊酸钠(Valproate sodium) 4060mg/kg,维持13mg/kg/min,ivgtt 磷苯妥因(phenytoin) 10mg/kg,维持3mg/kg/min,ivgtt 戊巴比妥(pentobarbital) 10m

8、g/kg,维持0.52mg/kg/h,ivgtt 苯巴比妥(Phenobabital) 首剂1020mg/kg,iv或im; 维持1mg/kg/min 异丙酚, 咪唑安定，氯胺酮，地西泮，劳拉西泮,其他急救药物,甲基强的松龙 (Methylprednisolone) 1030mg/kg, ivgtt,qd35d, 维持1mg/kg/d 氯胺酮 (Ketamine) 0.52mg/kg,iv; 维持12mg/kg/h 纳洛酮 (Naloxone) 0.01mg/kg, 重复应用至好转，可加至10mg/次 氨茶碱(Aminophylline) 46mg/kg,iv缓注；维持0.51mg/kg/h,ivgtt,其他急救药物,甘露醇(Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h 硝普钠(Nitroprusside) 0.55ug/kg/min,ivgtt(避光) 二氮嗪(Diazoxide) 25mg/kg,iv; 必要时维持25mg/kg,ivgtt (6h) 去氧肾上腺素(Phenylephrine) 520ug/kg,iv; 维持0.15ug/kg/min,ivgtt 肝素(

9、Heparin) 1015u/kg, H, q68h, 尼莫地平(Nimodipine) 1025ug/kg/hr, ivgtt,纠正代谢性酸中毒,纠正缺氧，改善循环及代谢 5NaHCO3(ml)= BE0.5体重(kg) 0.3M THAM(ml)= BE体重(kg) (Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷) 0.3M 相当于3.6浓度(等渗) 1ml 0.3mmol 使用时宜用葡萄糖稀释3倍,纠正代谢性碱中毒,轻度：0.9%氯化钠溶液，纠正低钾血症 严重： (1) 25盐酸精氨酸(ml) BE0.3体重(kg)0.8 （20克含96 mmol 氯离子） (2) 10氯化铵(ml) (HCO3-22)0.16体重(kg) （1ml含1.6 mmol 氯离子）,中毒解救药,亚甲蓝（Methylene Blue） 12mg/kg,iv缓注 （氰化物中毒10mg/kg） 解磷定（Methiodide） 1530mg/kg, ivgtt,23次/d 阿托品（Atropine） 0.010.03mg/kg, iv,q0.51h; 逐渐增加用药间隔 乙酰胺（Acetamide） 0.1g/kg,im,bid; 57d 硫代硫酸钠（Sodium Thiosulfate） 0.250.5g/kg, iv缓注, qd,小结,急救人员任务分配安排 急救用药：生命支持，配合应用 注意药物合理应用： 剂量与治疗作用、副作用 注意病人病情和药物作用的监测,

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