诊断学——-咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛(侯欣)课件

1、呼吸系统常见症状 和问诊,呼吸系统常见症状,咳嗽、咳痰 胸痛 咯血 呼吸困难,咳嗽与咳痰 Cough and Expectoration,咳 嗽 概 念 咳嗽(cough) 是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。,延髓咳嗽中枢,咳嗽病因 1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽 5.其他：胃食管返流，药物（ACEI）引起咳嗽,咳 痰 概 念,咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。,咳嗽、咳痰的临床表现及其意

2、义,1. 咳嗽的性质 2.咳嗽的时间与节律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性质和痰量,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义 咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。,咳嗽的临床表现及其意义 咳嗽的时间与节律： （1）发作性咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘等） （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等 （3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等 （4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿 等,咳嗽的临床表现及其意义 咳嗽的音色： （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等 （3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的临床表现及其意义 痰液的性质和痰量： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性 铁锈色痰 - 肺炎球菌 黄/翠绿色痰-铜绿假单孢菌

3、脓痰有恶臭- 厌氧菌 灰绿/红砖色痰-克雷伯杆菌 大量泡沫痰 - 弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰急性左心衰痰白 粘稠、牵拉成丝难以咳出 - 白色念株菌感染 大量脓痰 - 支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等,咳嗽的分型,急性咳嗽：持续时间3周 鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管返流等,咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 咳嗽咳痰伴发热（感染性等） 咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） 咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等） 咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等） 咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等） 咳嗽咳痰伴杵状指（支扩、肺脓肿、肺癌等） 咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）,问诊思路,发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。 咳嗽的性质、程度、音色、时间等 咳痰的颜色、性状、量、气味等 伴随症状,掌握咳嗽、咳痰的临床表现及意义,咯 血 Hemoptysis,概 念,咯血（Hemoptysis） 喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出称为咯血。 咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾

4、病均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。,病因与机制,1.呼吸系统疾病 常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等 少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、 肺梗塞、肺吸虫 机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自 身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管 破裂所致。 2.心血管疾病 常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等 机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管 内膜破裂。 3.其他 血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病）， 风湿疾病（Goodpastures syndrome）等,临床表现及意义,年龄 ：青壮年-肺结核、支扩、风心病 中老年吸烟-肺癌 咯血量 ：小量500ml/ 24h 大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿 肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。 支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。,临床表现及意义,颜色和形状： 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺泡出血 砖红色胶冻血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎 咯鲜血结核，支扩，肺脓肿 暗红色血痰 肺淤血 粉红色泡沫血痰 左心衰,伴随

5、症状,发热 咳嗽、咳痰 胸痛 皮肤出血点,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血 病因 结核，支扩、肺炎、 溃疡、肝硬化、急性出血 肺脓肿、肺癌、心脏病 性胃炎等 出血征兆 喉部痒、咳嗽，胸闷 上腹不适、恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出 血色 鲜红 暗红，咖啡色 混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 PH 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，柏油样便 痰性状 血痰持续数日 无痰,问诊思路,是否为咯血？ 表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状 伴随情况 何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液等系统的其他症状）,掌握,咯血的临床表现及意义？ 咯血与呕血的区别？,胸 痛,(chest pain),胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac,概念,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K

6、+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,病 因,胸壁疾病：皮肤及皮下组织、神经肌肉、胸骨肋骨等 心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤等 呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎、 气胸、肺癌等 纵隔疾病：纵隔炎症、肿瘤等 其他：膈下脓肿、 腹部器官的牵涉痛等。,临床表现,发病年龄： 青壮年结核性胸膜炎，气胸，心肌炎 老年人心梗，心绞痛，肺癌 胸痛部位：带状疱疹，典型心绞痛 胸痛性质：刀割样痛，烧灼痛，压榨痛，闷痛 持续时间：阵发性，持续性 影响疼痛的因素：诱因，加重，缓解因素,不同疾病胸痛的特点：,20页表格 自发性气胸 、结核性胸膜炎 、心绞痛 、心肌梗死、 肋间神经痛、支气管肺癌、食管疾病等 胸痛特点,伴随症状,发热（炎性） 吞咽困难或咽下痛（食管炎） 呼吸困难（大叶性肺炎，胸腔积液，气胸，肺梗死）

7、苍白，大汗，血压下降（心梗，夹层动脉瘤，大面积肺梗死） 小疱疹（带状疱疹）,问诊思路,年龄，既往病史 起病缓急，诱因 疼痛部位、性质、持续时间、轻重、加重与缓解的方式 伴随症状：发热，吞咽困难，呼吸困难，小疱疹，压痛，咳嗽，咳痰,掌握,不同疾病的胸痛特点？,呼 吸 困 难 (Dyspnea）,概 念 呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。,病因分类及机制 1.呼吸系统疾病：影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧 肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等 气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道 狭窄或梗阻；支哮 胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等 膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等 神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等,病因分类及机制 2.心脏疾病：各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）肺弥散、气体交换差缺氧。 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 3.中毒：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能紊乱缺氧 如尿毒

8、症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。 4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力缺氧，如重度贫血、高铁血红蛋白血症等 5.神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压 ；精神疾病：癔病,呼吸困难临床表现及意义 1.吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，显著困难，吸气期延长。严重时出现“三凹征”（three depression sign），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳及吸气性喉鸣。 见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻（可以是 炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。,呼吸困难临床表现及意义 2.呼气性呼吸困难:特点是呼气费力，呼气期明显延长， 常伴有哮鸣音 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄。 临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞 性肺气肿等,呼吸困难临床表现及意义,3.混合性呼吸困难:特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。 病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。 临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。,呼吸困难临床表现及意义 4.心脏疾病（

9、心源性）呼吸困难 （1）左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。 其发生原理是反射性的。 I.肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经 反射性兴奋呼吸中枢。 II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少 III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换 . 肺循环压力，刺激呼吸中枢,呼吸困难临床表现及意义 （2）右心功能不全：体循环淤血 其机理是： .右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器， 反射性兴奋呼吸中枢 .血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢 .并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。,呼吸困难临床表现及意义 （3）心源性呼吸困难的特点： 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加 重，坐位时减轻(端坐呼吸 orthopnea)。 夜间阵发性呼吸困难；因睡眠时迷走神经兴奋性增 高，使冠脉收缩；肺活量和下肢静脉回流增加肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。 （4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘cardiac asthma、夜间阵发性呼吸困难） 突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等,呼吸困难临床表现及意义 5.中毒因素呼吸困难 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢深而长的呼吸酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸) 急性感染时，机体代谢，血液温度及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快； 某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒 抑制呼吸中毒呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼

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