老年高血压的合理用药课件

1、老年高血压的合理用药,浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心 严静,老年人的定义,2006年WHO全球人口健康报告建议： 发达国家：65岁 发展中国家：60岁 中国：1982年起延用 60岁,老年高血压的定义,根据1999年WHO/ISH高血压防治指南 老年高血压定义： 年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg 老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义： 收缩压140mmHg，且舒张压90mmHg,中国老年高血压的发病率高,2002年全国营养调查数据显示：60岁的高血压患病率为49.1%，部分城市老年人群的高血压患病率60% 据2005年我国人口数推算，我国老年高血压患者达8346万,每2个老年人中 就有1人为高血压患者,8346万,老年高血压患者 已达8346万,老年高血压的特点,老年高血压常表现为单纯收缩期高血压 收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切 脉压是反映动脉弹性功能的指标。老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的心血管事件预测因子 治疗老年高血压应注意选择将收缩压为主的药物,老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬

2、度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动 老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险,体位性低血压的定义： 在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降20mmHg 或舒张压(DBP)下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。 JNC-7对体位性低血压的定义： 直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥。 老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。,老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。,老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。 老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。 流行病

3、学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。,继发性高血压： 如，肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症； 如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压 难治性高血压 白大衣高血压 隐匿性高血压：夜间高血压、清晨高血压,高血压在中国老年患者中极其常见,赵秀丽, 等. 中华医学杂志. 2006;86(16):1148-52,中国南北方共14省市的自然人群整群抽样心血管流行病学调查 结果显示，65岁以上老年人中，超过50%为高血压,岁,中国老年高血压的治疗现状堪忧,2002年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2% 和7.6%,得到治疗 少于1/3,治疗后得到控制 约1/4,总的控制率 仅7.6%,老年高血压患者心血管风险更高,王薇，赵冬，刘静，等中国3564岁人群血压水平与1o年心血管病发病危险的前瞻性研究 中华内科杂志，2004，43：730734,总心血管发

4、病危险,在调整高血压和其他危险因素后，与35-39岁年龄组比较 60岁人群的总心血管病发病风险增加5.5倍,ISH患者心血管风险显著高于正常人群,Framingham心脏研究：ISH是心血管事件的危险因素,400,300,200,100,0,全部患者,4554,55-64,65-74,75-84,P0.01,心肌梗死年发生率(/10000),ISH人群 血压正常人群,年龄：,Am Heart J 1999;138:S205-S210. JAMA. 1996;275:1571-1576,观察性研究，n=5209，最长随访36年，其中高血压患者未经药物干预,30%,2010版中国高血压防治指南,13%,降低收缩压10mmHg和舒张压4mmHg 脑卒中风险降低30%，心血管事件和死亡风险降低13%,老年高血压患者降压达标获益更大,脑卒中风险,心血管事件和死亡风险,降压目标：140/90还是150/90？,老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，改善生活质量，最大限度地降低心血管事件和死亡的危险 目标值应该个体化 在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大 老年人降压

5、要“积极稳妥”，降压不宜过大过快 多部指南与共识都将老年高血压治疗的目标值定为150/90mmHg 如能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下,ISH主要病生理机制： 血管僵硬度和容量负荷增加,Hypertension.2005;46:66 J Hum Hypertension.1998;12:621,血管僵硬度增加、容量负荷升高是ISH发生发展的两个重要病生理机制，治疗亦应从此两点着手,动脉硬化,血管僵硬度增加,盐敏感性升高,外周阻力增加,脉压增加,水钠潴留,容量负荷增加,ISH,权威指南推荐ISH降压治疗 应优先选择噻嗪类利尿剂或CCB,2010中国高血压指南推荐ISH降压优选,ESC 2013高血压指南推荐ISH降压优选,噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂,小剂量利尿剂,钙拮抗剂,ACEI/ARB,利尿剂是唯一一类可降低体液容量负荷的降压药物,钙拮抗剂(CCB),适用于各种类型的高血压患者 长效CCB降压作用强，一天1次，服用方便 无明确绝对禁忌证；与其它四种药联合 长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括外周水肿、头痛、面色潮红、便秘等 左室收缩功能不全的老年高血压患者避免使用硝苯地

6、平、维拉帕米与地尔硫卓 存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。,利尿剂,老年人高血压联合用药时的基本药物 适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 最常使用小剂量噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪或吲哒帕胺) 可能出现电解质紊乱、高尿酸血症，影响糖脂代谢和肾脏血流灌注，需监测肾功能及电解质,ACEI/ARB,ACEI是安全、有效的降压药物，可用于各级高血压治疗，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构； 4）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁 禁忌症：高血钾，妊娠 副作用：咳嗽，肌酐升高 ARB适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者,受体阻滞剂,推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物 禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱,-受体阻滞剂,不作为一线用药，有症状的前列腺增生患者可选用 最主要的不良反应是体位性低血压，要注意监测立位血压,老年高血压的联合用药,老年高血压患者常需服用2种

7、以上的降压药物 根据血压水平、靶器官损害和危险因素等，制定个体化联用方案,利尿剂,利尿剂,ARB,ARB,CCB,CCB,ACEI,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,阻滞剂,其他 降压药,ESH/ESC 2013 vs. 2007： 对联合用药的推荐级别更加明确 利尿剂和阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐),ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,实线的推荐程度更高,绿色实线：最优推荐 绿色虚线：有效组合（有限制） 黑色虚线：可能有用但证据不足的组合 红色实线：不推荐,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825,老年高血压的联合用药,ACEI/ARB、CCB与利尿剂联合ACEI/ARB与CCB联合,推荐的联用方案一,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,理想的抗高血压治疗方案，无论肾素高低型患者均适用；单用ACEI无效的患者适用；特别适用伴心衰、冠心病和肾衰的患者；两者有协同降压作用。 可互

8、相抵消不良反应：如利尿剂对RAAS的激活，及对血钾和尿酸的影响。,推荐的联用方案二,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,最常用的联用方案：用于高血压伴糖尿病、肾病患者，有利于靶器官的保护； 可减少各自的不良反应，联用安全。,推荐的联用方案三,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,可降低高血压患者脑卒中发生的风险,推荐的联用方案四,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,不同的作用机制，联用可在增加降压作用的同时，互相减少不良反应。 二氢吡啶类CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消-阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。,高血压药物的联用方案,三药联用方案： 两药联合方案+第三种药物 最常用：二氢吡啶类CCB+ACE/ARB+噻嗪类利尿剂 四药联用方案： 三药联合基础上加用第4种药物， 二氢吡啶类CCB+ACE/ARB+噻嗪类利尿剂的基础上再加用：受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂,老年难治性高血压的治疗,难治性高血压的定义： 在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种降压药（包括利尿剂）治疗1月血

9、压仍未达标，或服用4中降压药后血压才能有效控制,难治性高血压(RH)的患病率,我国尚无准确流行病学患病率。 ASCOT研究试验结束时，血压未达标患者的比例为47%；ACCOMPLISH研究试验结束时，血压未达标患者的比例为26% 2008年美国心脏病学会（AHA）：小样本研究显示，RH的患病率在普通门诊中约为5%。 参考近几年的临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。,老年难治性高血压的主要原因,假性难治性高血压： 测量不准确 服药依从性差 生活方式未改善 降压药物剂量不足 服用升高血压的药物： 非类固醇类抗炎药、收缩性的滴鼻剂、毒品、酒精、口服避孕药、环孢菌素、甘草、麻黄等 合并继发性高血压病因,排除继发性病因,引起难治性高血压的5类常见疾病： 1）睡眠呼吸暂停综合征 2）原发性醛固酮增多症 3）肾实质病 4）肾血管性高血压； 5）嗜铬细胞瘤 少见的继发性高血压原因： 1） Cushings综合征 2）甲亢 3）主动脉缩窄， 4）颅内肿瘤,排查继发性高血压的常规内容,1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、尿钾 2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查 3.记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤等,排查继发性高血压的专科内容,1.肾动脉超声和CT; 2.肾上腺CT； 3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定； 4.醛固酮抑制或激发试验； 5.血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪； 6.皮质醇节律和地塞米松抑制试验； 7.呼吸睡眠监测； 8.必要时对患者进行精神心理评估。,老年难治性高血压的治疗原则,停用或减少使用可能干扰血压的药物 正确使用利尿剂 合理的联合用药（包括单片固定复发制剂） 尽量选择长效抑制剂，可有效控制夜间血压及晨峰血压，提供24小时的持续降压效果，改善患者的依从性 遵循个体化原则,老年难治性高血压的药物选择,优先选择A、C、D 采用推荐二联方案：A+C、A+C、C+D 一线药物三联(A+C+D)无法控制，可加用受体阻滞剂 四联无效，可考虑加用其他降压要： 中枢性降压药（可乐

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