痛风与高尿酸血症临床诊治进展.pp课件

1、背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则,提 纲,痛风的发病率呈逐年上升趋势,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,痛风的定义,痛风 （gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关, 指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损. 痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平 男420umol/l(7mg/dl) 女357umol/l(6mg/dl) 以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,饮酒 过度疲劳 高嘌呤饮食 受凉 创伤 药物 手术（术后35天） 放疗,8,痛风急性发作诱因,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛

2、风的发病机制,血尿酸水平升高的原因,内科学第五版878-879页,肾脏排泄尿酸,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,尿酸的排泄,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压, 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,痛风最常见的、最初的临床表现 -痛风性关节炎 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎 （Gouty arthritis),反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,痛风间歇发作期,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、

3、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风临床表现,痛风的辅助检查,痛 风,痛风骨破坏,诊断,1 急性痛风性关节炎发作一次以上 2 在1天内炎症进展高峰 3 单关节炎发作 4 整个关节呈红色 5 第一跖跖关节疼痛或肿胀 6 单侧第一跖趾关节炎发作 7 单侧跗骨关节炎发作 8 痛风石（已证明或是怀疑） 9 高尿酸血症 10 X线片显示非对称性的关节肿胀 11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀 12 发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少6条或以上标准,美国风湿病学会急性痛风的分类标准,EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年,Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311,Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311,EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年,痛风的治疗,一般治疗 急性期治疗 慢性缓解期治疗 并发症治疗,一般治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用

4、影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（2000ml以上/日） 低嘌呤饮食 消炎止痛：非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素 急性期禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。但如果已使用降尿酸药物，在急性痛风关节炎发作时，不需停用。,间歇期的治疗,降尿酸是痛风治疗的重要环节,痛风的生化基础是高尿酸血症。 高尿酸血症可引起关节炎急性和反复发作 高尿酸血症可引起尿路结石（发生率是血尿酸正常者的3倍）和尿酸性肾病 高尿酸血症可出现尿路梗阻或肾功能不全。 尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素。,降尿酸治疗的策略及时机,“目标治疗”（treat-to-target）策略已引入痛风的治疗理念。 不管患者的性别、种族和年龄如何，血尿酸达6.8mg/dl(405umol/L)时均可析出晶体，故血尿酸的最佳目标控制值为6.0 mg/dl (360umol/L)以下。 对于已有大量痛风石的慢性痛风患者，为加速痛风石的溶解，目标控制值应降至4 mg/dl (300umol/L)以下。 降尿酸

5、药应根据监测的尿酸值进行剂量调整，力求使血尿酸值始终保持在目标值以内。,控制血尿酸 350mol/L，能有效防止痛风的发生及复发 血尿酸维持在 300mol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害,34,血尿酸目标值,降尿酸药物,35,安全合理使用降尿酸药,掌握适应征，选择合适药物 小剂量开始，缓慢递增 定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性,36,痛风治疗的误区,控制饮食优于所有药物 ; 血尿酸水平降到正常即可; 痛风药物会使你马上停止发作 ; 如果您远离海鲜和啤酒，痛风将会消失; 如果你有痛风，你应该远离所有的酒精 ;,几个国内外指南的比较,几个国内外指南的比较,多家指南共识,治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。 降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。 重视并存病和发病相关的危险因素。 重视非药物干预,使用降尿酸药物的指征,血尿酸的目标值,苯溴马隆的使用,“一箭双雕”的药物,有高血压的痛风患者可选择氯沙坦或氨氯地平 伴高血脂症的痛风患者可选择非诺贝特或阿托伐他汀 有糖尿病者，格列喹酮、乙酰

6、苯磺酰环已脲有降糖和降尿酸双重作用，可选择,英国风湿病协会关于痛风治疗的指南,关于急性痛风 1）受累关节应制动，立即给予抗炎止痛药； 2）如无禁忌症，选用最大剂量快速起效的非甾类抗炎药； 3）如有消化道溃疡、出血或手术的危险因素者，应按非甾类抗炎药应用指南加胃粘膜保护剂； 4）秋水仙碱是一种有效的替代药，但起效慢于非甾类抗炎药。使用剂量应为0.5mg,每日2次或每日1次； 5）发作时不用别嘌呤醇，但已使用者应继续使用； 6）阿片类镇痛药能作为辅助用药； 7）关节腔内注射糖皮质激素对单关节急性痛风疗效明显； 8）如用利尿剂控制高血压，应考虑换用其他抗高血压药。,英国风湿病协会关于痛风治疗的指南,间歇期及慢性痛风的治疗 1）血尿酸水平应维持在300mmol/L以下； 2）如果1年内第2次发作或2次以上发作，应给予降尿酸药； 3）有痛风结节、伴肾功能不全、尿路结石或需利尿剂继续治疗的患者应给予降尿酸治疗； 4）在炎症控制12周后开始降尿酸药治疗。 5）无合并症的痛风患者的长期治疗使用的别嘌呤醇从50-100mg/d开始，每数周增加50100mg，根据肾功能的情况调整剂量，最终达到治疗目标（尿酸300mmol/L），最大剂量900mg/d。 6）在尿酸分泌很低和对别嘌呤抵抗或不耐受的患者，使用促尿酸排泄药，苯溴马龙（50-200mg/d）用于轻中度肾功能不全的患者。 7）开始用别嘌呤醇或促尿酸排泄的药时，应同时加用秋水仙碱0.5mg，每日2次，持续应用最长达6个月。 8）小剂量阿司匹林（75150mg/d）对血尿酸无明显影响，可用于心血管疾病的预防，但大剂量阿司匹林（6002400mg/d）可干扰尿酸排泄，应避免使用。,合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中， 心力衰竭，肾功能异常,引自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,谢谢！,

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