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1、糖尿病的现代研究及治疗 天津中医药大学第一附属医院 吴深涛,目录,糖尿病的诊断与血糖控制的根本目的及糖尿病控制现状 2型糖尿病的病理生理 优化联合治疗,最新新英格兰医学杂志发表中国糖尿病大规模流行病学调查 我国糖尿病前期患者已接近1.5亿！,148,200,000,92,400,000,糖尿病发病率9.7%，患者人数9千2百40万 糖尿病前期发病率15.5%，患者人数1亿4千8百20万,IDF Diabetes Atlas 4th edition Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,IDF2010年最新全球数据 全球DM人口：2.85亿 全球IGT人口：3.44亿,国际糖尿病联盟(IDF)2011年9月13日在里斯本EASD会议上发布的最新糖尿病分布图显示，糖尿病流行情况仍在恶化。 全球研究数据显示，2011年全世界糖尿病患者人数达到了惊人的3.66亿，有460万人死于糖尿病（平均每7秒种死亡一人），用于糖尿病的医疗化费高达4650亿美元。,糖尿病的负担,2007年

2、糖尿病患者数量最多的25个国家每年糖尿病健康开支与糖尿病患者数量,DIABETES ATLAS THIRD EDITION, INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,2006,数以百万计的糖尿病患者数 及 以亿计的糖尿病诊疗开支！,糖尿病诊治开支,糖尿病患者,高热量饮食 (高脂肪食物的摄取，可口可乐) 和 ,.低体力活动的生活习惯 (看电视, 上网),糖尿病视网膜病变,引起成人失明1,2,糖尿病肾病,导致终末期肾病3,4,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和中风增加2-4倍5,糖尿病 神经病变,导致非损伤性的下肢截肢7,8,10个糖尿病患者中有8人最终因心血管疾病而死亡6,2型糖尿病与严重并发症相关,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993

3、; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,传统糖尿病诊断标准,正常人,糖尿病,空腹血糖受损,糖尿病,糖耐量受损,空腹糖耐量 受损,糖尿病,空腹血糖FPG,餐后2小时血糖PG2h,7.0,6.1,7.8,11.1,(mmol/L),(mmol/L),3.3,3.3,换算单位：,1mmol=18mg/dl,ADA (美国)1 HbA1c 7%,IDF (全球)3 HbA1c 6.5%,CDA (加拿大)4 HbA1c 7%,NICE (英国)5 HbA1c 6.57.5%,AACE (美国)2 HbA1c 6.5%,ALAD (拉丁美洲)6 HbA1c 67%,澳大利亚9 HbA1c 7%,糖尿病治疗指南：糖化血红蛋白,IDF (西太平洋地区)8 中国 HbA1c 6.5%,IDF (欧洲)7 HbA1c 6.5%,1Americ

4、an Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27 (Suppl. 1):S15S34. 2American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2005; in press. 3http:/www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003;27 (Suppl. 2):S1S152. 5National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http:/www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000;Suppl. 1. 7European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999;16:716730. 8Asian-Pacific Policy Group. Practical Tar

5、gets and Treatments (4th Edition). www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf 9NSW Health Department. 1996.,随着HbA1c 的升高并发症危险增加,Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512,*p0.0001 Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512,降低HbA1c可减少糖尿病相关并发症,Lowering HbA1c by 1% significantly reduces:,Reduction in incidence risk per 1% reduction in HbA1c,血糖控制的根本目的 减少糖尿病相关慢性并发症,总体降糖疗效不理想,Braga M, et al. Presented at ADA 68th Scientific Sessions; 2008: Abstract 1212-P. Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007;

6、22:1220. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335342. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23S28 Panchangyu，et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009;25(1):3945.,0 20 40 60 80 100,中国达标率,IDF标准* HbA1C6.5%,ADA标准* HbA1C7.0%,26.8,73.2,58.9,41.1,达标,未达标,2006年,* 1998vs 2006 P0.01,90.3,17.8,82.2,2006年,1998年,1998年,1998年，平均HbA1c 8.7%; 2006年，平均HbA1c 7.6%,9.7,HbA1c 7%,达标 标准,HbA1c 7%,HbA1c 6.5%,HbA1c 7%,目录,血糖控制的根本目的及糖尿病控制现状 2型糖尿病的病理生理 优化联合治疗,任何疾病的治疗都应基于其病理生理机制 RA Defronzo 68th ADA banting奖获奖演说,公元前 5 世纪黄帝内经素

7、问,黄帝内经素问/第四十六篇病能论 肥者，令人内热，甘者 令人中满，故其气上溢， 转为消渴。 人类最早对肥胖与消渴之 间的描述,汉张仲景在金匮要略提出消渴病的辨证论治： “男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。” “渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 ”,对糖尿病辨证治疗的最早记载,5000年前 印度医生Suzutan描述类似糖尿病的疾病,人类历史的最早记载 Mudumiyama即Sweet Urine 由于过量进食米面和糖引起的 一种尿量象大象一样多的疾病 人类最早对糖尿病的认识，即与进餐有关,公元前2世纪末 希腊Demetrios最早命名 “Diabetes”,Diabetes在希腊语“dia-bainein”中是Siphon（虹吸管）的意思，即营养象水管一样流出，而未得到利用,公元1世纪 希腊医生Aretaeus将diabetes与典型症状联系,糖尿病是一种致命的疾病，在人群中并不多见 糖尿病是由于肌肉、肢体溶入尿中造成的 糖尿病患者恶心、无力、焦渴，必须如同水渠一样持续饮水,法国医生Bouchardat 猜测糖尿病与胰脏有关,Apollinaire Bouc

8、hardat (1806-1886) 第一个探讨到糖尿病与胰脏有关，并对狗进行胰脏切除术（所有狗全部死亡） 结扎狗的胰脏发现狗体重下降，出现尿糖 当时他认为高血糖是由于胃部吸收葡萄糖过多 第一个开展患者教育 第一个引入患者尿糖自我监测的概念 观察到降低体重和运动有助于糖尿病 的控制 第一个给与肥胖糖尿病患 者以系统化的治疗方案 1866年提出欧洲应该成为一个统一的 共和国,基因易感性,糖耐量正常,糖耐量受损,糖尿病,胰岛素抵抗,环境,胰岛素脉冲样分泌受损,第一时相胰岛素反应缺失,细胞衰减期,细胞缺失,潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5,T2DM的发展进程,血糖与胰岛素分泌能力负相关,r =0.91 p0.0001,在NGT阶段，胰岛素分泌即已经开始下降,T2DM胰岛素分泌反应的 主要缺陷是1相的缺失,T2DM者胰岛素不能有效抑制肝糖输出,T2DM,正常,DeFronzo RA et al, J Clin Invest84(1):205-13,1989,T2DM者胰岛素的葡萄糖处置能力下降,T2DM,正常,DeFronzo RA et al, J Cl

9、in Invest84(1):205-13,1989,T2DM者胰岛素降低FFA能力下降,脂质增加导致葡萄糖处置下降,*p0.05 . 90 vs. 30ml/h 脂质输注率,葡萄糖处置 （下降）,21例正常人，非肥胖 生理盐水或者FFA(30、60、90ml/h)输注4小时 高胰岛素正糖钳夹试验(2h),Renata Belfort,et al.Diabetes 54:16401648,2005,肠道因子的缺失导致 T2DM者口服葡萄糖后肝糖摄取显著减少,Defronzo, Ferrannini,Wwahren et al. PANS75:5173-77,1978.; Lancet2:1077-79,1978.; Diabetes32:35-45,1983.CI76:149-55,1985.;Metab37:79-85,1988,T2DM者SGLT2的mRNA及蛋白升高 导致在肾脏葡萄糖重吸收增加,葡萄糖,SGLT2,SGLT1,没有葡萄糖,Rahmoune et al. Diabetes54:3427-34,2005,AMG：免疫标记的葡萄糖的类似物,正常人,在肥胖人群下丘脑对葡萄糖摄取的功能减弱(MRI观察),Matsuda & Defronzo, Diabetes 48:1801-06,1999,B,糖尿病的病理生理机制,神经递质功能紊乱,胰岛素分泌减少,肠促胰岛素 作用减弱,脂解增强,葡萄糖重吸收增强,葡萄糖摄取减少,肝糖输出增加,胰高糖素分泌增加,高血糖,空腹高血糖与餐后高血糖形成 的病理生理机制,FPG与基础肝糖输出呈正相关,Basal HGP (mg/kg.min),Basal HGP (mg/kg.min),FPG(mg/dl),control,T2DM,control,T2DM,糖尿病空腹血糖升高的原因和机制,肝对胰岛素的抵抗 基础胰

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