2010-02-12慢性心力衰竭诊治规范

1、慢性心力衰竭诊治规范,上海市浦南医院心内科 杨光敏,狄兰.托马斯,蒋介石,聂荣臻,叶利钦,定义,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。,流行病学特点,患病率高 死亡率高 医疗费用更高,患病率高,据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%-2.0% 在欧洲47个国家近10亿人口中，心衰患者约占总人口的5% 美国心衰患者约520万，每年新增病例55万 我国对 35-74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果： 心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男 性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P0.05),死亡率高,曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%50% 仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年 我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,医疗费用更高,发达国家心衰医疗费

2、用占整个卫生支出的1%2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年总的医疗投入,心衰发生发展阶段划分,根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段： A “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。 C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和(或)体征。 D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,临床表现及性质和程度判断,收缩期心衰的临床表现： 左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。 病史及体格检查； 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声； 核素心室造影及核素心肌灌注显像； X线胸片； 心电图； 冠状动脉造影； 心肌活检。,心功能不全的程度判断,NYHA心功能分级： 级：日常活动无心衰症状； 级：日常活动出现心衰症状； 级：低于日常活动出现心衰症状； 级：休息时出现心衰症状。 6分钟步

3、行试验:(US Carvedilol研究设定的标准) 6分钟步行距离150m为重度心衰 150-450m为中重度心衰 450m为轻度心衰,液体潴留及其他生理功能评价,液体潴留及其严重程度判断： 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水 其他生理功能评价： 有创性血流动力学检查 血浆脑钠肽 (BNP) 测定 心脏非同步治疗,心衰治疗评估,效果评估： NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化 6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果 进展评估： 症状恶化(NYHA心功能分级加重) 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡,诊断方法新进展,脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP) T波电交替,脑利尿钠肽(BNP) 和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP),症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400 pg /L） 急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病） 门诊心衰病人病因评估： 心血管疾病还是其他原因 建议排除心衰的阈值：

4、BNP100 pg /L， 治疗指导 预后评估,年龄 性别 舒张功能不全,干扰因素,T波电交替,T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。 心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层,治疗,一般治疗 药物治疗 非药物治疗,一般治疗,去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 心理和精神治疗 避免使用的药物(类，C级) 氧气治疗,监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留； 如天内体重突增公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿) ； 加大利尿剂剂量。,调整生活方式,限钠：轻度心衰患者2-3g/d，中到重度心衰患者2 g/d。 限水：低钠血症，血钠130mg/L，液体摄入量2L/d。 营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营养支持，如血清白蛋白。 休息和适度运动,心理和精神治疗,压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用主要的死亡预后因素； 情感干预； 心理疏导； 酌情应用抗抑郁药物。,避免使用的

5、药物,非甾体类抗炎药、COX抑制剂； 皮质激素； I类抗心律失常药物； 大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂； “心肌营养”药，包括辅酶Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用 (类，C级)。,氧气治疗,用于急性心衰。 心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。 无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。,药物治疗,利尿剂(I类，A级) 血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 受体阻滞剂(I类，A级) 地高辛(a类， A级) 醛固酮受体拮抗剂 (类,B级) 血管紧张素受体拮抗剂（a类，C级 ） 其他药物,利尿剂临床应用,起始和维持： 小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg 逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。 一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)， 以最小有效剂量长期维持 维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。,利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。 解决方案： 静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(10-

6、40mg/h)； 2种或2种以上利尿剂联合使用； 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺150-250g/min。,利尿剂应用要点(1),所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(类，A级) 早期应用 利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(类，C级) 应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，应减少利尿剂剂量 如患者持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺(类，C级),利尿剂应用要点(2),监测每日体重的变化 严密观察不良反应 出现利尿剂抵抗时，处理对策见前 非甾体类抗炎剂吲哚美辛应避免使用,利尿剂不良反应,电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。 神经内分泌激素的激活：特别是RAAS。 低血压和氮质血症。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物 ACEI有益于CHF主要通过2个机制 抑制RAAS 作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓 激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而 发挥有益作用,适应证,所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA 、心功能各级患者

7、(LVEF40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级) 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 对于心衰高发危险人群，应用ACEI的推荐为a类，A级,ACEI禁忌证,ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高225.2mol/L(3mg/dl)。 高钾血症(5.5mmol/L)。 低血压(收缩压90mmHg)。 左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。,ACEI不良反应,低血压 肾功能恶化 高血钾 咳嗽：干咳 血管性水肿,ACEI应用方法,用目标剂量或患者能耐受的最大剂量。 极小剂量开始，每隔-周剂量加倍，最大耐受量可长期维持。 监测血压、血钾和肾功能。如果肌酐增高30%，不需处理。肌酐增高30%-50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。 应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L停用ACEI。,慢性心衰治疗的ACEI及其剂量,受体阻滞剂CHF适应证 (类， A级),所有慢性收缩性心衰，NYH

8、A、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,受体阻滞剂CHF适应证 (类， A级),应尽早开始应用受体阻滞剂 应告知患者：症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药 一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂,支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,受体阻滞剂CHF禁忌证,受体阻滞剂不良反应监测,低血压。 液体潴留和心衰恶化。 心动过缓和房室阻滞。 无力。,受体阻滞剂应用要点(1),所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 严密监护下应用：NYHA 级心衰患者

9、在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量,从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg每日2次） ，每2-4周剂量加倍。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片, 从6.25 mg每日3次开始 清晨静息心率55-60次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量,受体阻滞剂应用要点(2),地高辛CHF临床应用(1) (a类， A级),适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。 重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用 先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛,地高辛CHF临床应用(2) (a类， A级),患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和受体阻滞剂治疗 地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者 不推荐应用于NYHA级心功能的患者 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF,地高辛禁忌证和慎用情况,伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛（安置永久性心脏起搏器除外）。 AMI后进行性心肌缺血，慎用或不用。 与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、受体阻滞剂)合用时须谨慎。 奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加。,地高辛不良反应,主要见于大剂量时，包括： 心律失常 胃肠道症状 神经精神症状 常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时,地高辛应用要点,适用于已应用ACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。 适用于伴快速心室率的房颤患者。 NYHA级患者和疾病早期不主张应用。 维持量疗法，0.25mg/d

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