高血压的诊断与评估-谢良地课件

1、中国高血压防治指南(2009年基层版) 高血压的诊断与评估,中国高血压防治指南(2009年基层版) 特点：指导社区临床实践，为基层高血压管理提供指导性的统一的教材和防治管理方案 提倡：基层是主战场，社区医生是生力军 主要任务：提高三率 内容：8部分（检出诊断评估 治疗 预防 管理，社区考核评估和附件（11） 强调：非药物治疗的重要性,三维以上描述,Outcome: 结局；Mortality: 死亡率；Discharge Home: 出院率; LOS ( 4 days)：住院时间（4天以上）,流行病学现状,(%),中国心血管病报告 2006,2006年中国高血压人数2亿,每年新增高血压患者1000万,高血压是我国严重的公共卫生问题,高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素,1991 年至 2002 年的 10 年间，患病人数增加 7000 多万 。,高血压成为我国居民健康的头号杀手,流行病学现状,我国2、3期高血压患者近75%,17.28,44.15,28.27,10.31,0,10,20,30,40,50,1,期高血压,2,期高血压,3,期高血压,单纯收缩期高血压,百 分 比 (%),

2、刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,令人不满的治疗现状,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知晓率,治疗率,控制率,30.2%,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,62.1%的中国门诊高血压患者合并糖代谢异常,China consider研究：每10例高血压患者中，6例有糖代谢异常,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,高血压+ 血脂异常,高血压+ 糖代谢异常,高血压+血脂异常糖代谢异常,高血压+吸烟,高血压+减少体力活动,65.5,62.1,46.5,38.1,21.4,0,20,40,60,80,100,高血压及其合并症已成为 医疗卫生的沉重负担,高血压是医疗卫生支出的一大负担： 2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1 我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿 ） 2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，

3、脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%,1.AHA, 2004,China STATUS： 2009年，我国高血压控制率仍低，,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,三甲医院门诊接受治疗的高血压患者血压达标率31.1%， 伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,高血压的诊断与评估,高血压的定义 血压水平分级 按患者的心血管绝对危险水平分层 排除继发性高血压 高血压初诊患者诊断与评估程序,12,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg的为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压140mmHg而舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；收缩压140mmHg而舒张压90mmHg的为单纯舒张期高血压。,血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常

4、高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,按患者的心血管绝对危险水平分层 影响预后的因素(附件3),高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求 测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别，年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查 基本要求 常规要求 空腹血糖7.0mmol/L 心电图（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL

5、）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X线胸片 超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查 ：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心,按患者的心血管绝对危险水平分层 根据心血管总体危险量化估计预后,简化危险分层表3,按患者的心血管绝对危险水平分层 根据心血管总体危险量化估计预后,简化危险分层项目内容 (表4) 表格旋转90,按患者的心血管绝对危险水平分层 根据心血管总体危险量化估计预后,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层(表格5),排除继发性高血压 （继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压,高血压的继发性原因：,肾实质病变 (最常见的原因) - 肾脏超声检查 - 尿中出现蛋白、红细胞和白细胞 - 血清肌酐浓度 肾血管性高血压 (

6、第二位常见原因) - 钆增强MRI血管造影是首选诊断方法 - 一旦高度怀疑 应该进行动脉内数字减影血管造影检查,高血压的继发性原因：原发性醛固酮增多症,近年争论的问题 不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%10%不等 少数患者血清K+浓度降低 约30%为肾上腺腺瘤 约70%为肾上腺增生 肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症 (GRA)占极少数 醛固酮、肾素及两者的比率 CT/MRI 肾上腺静脉采血,高血压的继发性原因：嗜铬细胞瘤,罕见、遗传或后天获得 诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高 最敏感的指标=血浆游离甲氧基肾上腺素 + 尿甲氧基肾上腺素 定位检查：CT或MRI MIBG (metaiodobenzylquanidine) 同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤,排除继发性高血压 病例：19岁男性头痛、冷汗、发作性血压升高 男性，19岁。头痛、冷汗、发作性血压升高2年，血压波动于120-230/80-160mmHg，不规则服卡托普利。无高血压家族史。 体检：BMI 19.3 kg/m2 ，血压180/110mmHg ，皮肤潮湿，双肺未闻及干湿性啰音，心界无

7、扩大，HR150次/分，律齐，无杂音。 实验室检查：血常规、尿常规、血糖、肾功能、皮质醇、甲状腺功能均正常。血钠136mmol/l、钾3.36mmol/l，醛固酮卧位144.34 ng/L（50175ng/L），立位304.63ng/L（65300ng/L）。发作时血浆儿茶酚胺：去甲肾上腺素4093 pg/ml（500pg/ml），肾上腺素502 pg/ml（200pg/ml），多巴胺218 pg/ml（200pg/ml）。24小时尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素1356.5g（1070g），肾上腺素189.5g（020g）。腔静脉分段取血（右心房、上下腔静脉、肠系膜上下静脉、肾静脉、髂静脉、左右股静脉）查儿茶酚胺：去甲肾上腺素82329221pg/ml，肾上腺素308440pg/ml，多巴胺194218pg/ml。心脏彩超：左室壁增厚。两次I131MIBG：肾上腺髓质、全身显现未见异常浓聚灶。中上腹及肾上腺螺旋CT平扫未见异常。 入院服用药物：硝苯地平控释片、特拉唑嗪、美托洛尔、氢氯噻嗪、地尔硫卓。 问：病人的诊断?为什么I131MIBG是阴性结果？,Figure 6: Digital su

8、btraction angiogram of a 9-year old boy showing bilateral renal arterial stenosis and severe perirenal aortic narrowing,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停； 长期口服避孕药者； 降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,初诊或转诊来的高血压评估处理,1 初诊高血压： （1） 初诊的3级高血压： 立即药物治疗； 可疑急症的转上级医院； 2周内多次测量血压 （2）初诊的1-2级高血压： 伴头晕：小剂量单药治疗 未伴症状：随访观察412周 412周内多次测量血压 2 转诊来的高血压： 了解基本情况 血压达标维持治疗 血压未达标测量血压，查明原因调整 治疗药：原药加量或两种药联合；换药；,1

9、 初诊高血压的检查评估项目： 病史采集 病史：了解高血压发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状； 个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况； 既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史； 家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄； 社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。,体格检查 记录年龄、性别； 测量血压：多次规范测量非同日血压；老 年人测坐位、立位血压； 测量身高、体重，腰围； 其它必要的体检：如心率、心律、大动脉 搏动及大血管杂音等；, 实验室检查 A: 基本要求： 尿常规（尿蛋白、尿糖、比重） 血钾 血红蛋白 B: 常规要求： 血肌酐 空腹血脂（总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯） 血尿酸 空腹血糖 心电图 眼底 超声心动图 C: 必要时检查： 必要时可检查颈动脉超声、

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