谵妄的识别和处理课件

1、谵妄的识别和处理,淮安市第三人民医院 沈雪峰,2,谵妄(Delirium),定义 流行病学和危险因素 临床表现 识别 处理,3,精神科对意识的描述,意识一般地可以看成是觉醒状态下的知觉，包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知。 马克思把意识规定为我与非我的关系。也可以说意识是人类所特有的个体与环境关系的一种特殊反映形式。,4,意识包括,人们对客观环境的认识（周围环境意识） 对主观自身的认识（自我意识）,5,1.周围环境意识障碍,清晰度：嗜睡、意识混浊、意识错乱、昏迷 范围：蒙胧状态、走动性自动症（梦游症、神游症） 内容：谵妄状态、梦样状态,6,2.自我意识的认识与障碍,存在意识人格解体 能动性意识人格转换 同一性意识交替人格 统一性意识双重人格或多重人格 界限意识现实解体,7,神经内科对意识障碍的描述,清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,8,精神科常见意识障碍,（1）啫睡 (drowsiness): 第5版，P9 （2）意识朦胧（twilight state） （3）梦样状态（oneirism）:第5版，P9 （4）谵妄状态(delirium state):第5版

2、，P9 （5）意识混浊 (confusing state) 在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、意识朦胧或谵妄状态等。 （6）昏睡状态(sopor state)或称浅昏迷状态(slight coma)：第5版，P9 （7）昏迷状态(coma):第5版，P9,合二为一,9,如何判断意识障碍？,意识障碍定向消失顺序为：时间 地点 人物 意识障碍定向恢复顺序为：人物 地点 时间,10,谵妄的定义,谵妄： 又称急性意识模糊状态。主要表现为意识障碍，并伴有注意力、感知、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑病综合征。 谵妄：是指具有意识障碍，显著的兴奋躁动，知觉障碍(如错觉和幻觉)三联征的一组器质性精神障碍。 具体表现为：患者对环境定向能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。但对呼唤有反应，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠时间却明显减少。,11,定 义,一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现： 错觉或幻觉等知觉障碍 言语不连贯 精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的 短暂而片断的妄想,12,谵 妄：,是一种

3、发生突然、可逆的异常精神状态。 不是一种疾病。,13,我院最常见的谵妄状态,药源性(锂中毒，药物超敏者) 酒精戒断症状 器质性 电休克治疗后，患者尚未完全清醒前,14,流行病学,伴有躯体疾病的住院患者：10-25% 伴有躯体疾病的老年住院患者： 50% 外科术后患者：10-51% 终末疾病中多达85%，有学者报道其中在25的患者中谵妄是即将死亡的标记”（Folstein et al， 991 p169）。,15,谵妄危险因素是：,高发生率（10-80%） 低识别率（17%）,16,高风险人群,老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足,17,发病机制：,大多数人认为，其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关 有重要证据表明谵妄的发生与神经递质有关，特别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多。老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少，而乙酰胆碱的水解并无变化，致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少，其结果最终导致多巴胺水平相对增加，从而诱发谵妄

4、谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调，与谵妄的发生也有关,18,发病机制:,抑制性神经介质酪氨酸活性增加可能也与谵妄发生有关。如肝性脑病时，作为酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，可引起安静型谵妄 某些毒素如尿素、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降，也可以导致谵妄。,19,临床表现：,前驱症状： 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍 儿童：退行性行为,20,临床表现,起病急剧（数分钟之内突然出现意识不清） 症状反复波动（快速变换） 大多病程短暂 发病率高（1580）,21,主要临床表现：,知觉障碍是指在意识清晰度水平降低的基础上（定向力丧失），出现大量生动、形象、带有恐怖性质的错觉和幻觉。 思维方面则表现言语不连贯，注意力不集中，记忆及理解困难。 行为上多伴有紧张、恐怖、兴奋不安、行为冲动和杂乱无章。,22,临床特点一：,意识障碍： 定向障碍：医护人员；近亲属；自身；时间、地点定向障碍-常见 认知损害包括： 注意缺陷：涣散、转移困难 记忆损害：即刻、短时记忆受损明显，事后不能回忆 视空间障碍：画钟表测试,23,临床

5、特点二：,知觉障碍：错觉或幻觉 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛、不连贯 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 睡眠觉醒周期紊乱 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性,24,病程特点三：,突然/急性起病 波动性，昼轻夜重！ 几天-2月，典型10-12天，多在4周内恢复。 持续长达6 个月不少见,25,临床表现：意识障碍，并伴有：,1、感知障碍特点：,大量错觉和幻觉； 具有生动、鲜明、形象的特点，有恐 怖性质； 以幻视常见，言语性幻听较少见 。,26,临床表现,2、思维障碍： 判断及指向性思维受损，言语不连贯； 可有片断的被害妄想； 有的患者表现为少语，有的则为大声喊叫或自言自语；,27,临床表现,3、情感障碍： 在感知觉障碍影响下常出现恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情绪反应。甚至出现强制哭笑、欣快。,28,临床表现,4、意志行为障碍： 常表现激越、兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤等杂乱且无目的的行为； 呈不协调性精神运动性兴奋。,29,临床表现,5、睡眠-觉醒周期改变： 昼轻夜重 意识障碍 睡眠-觉醒周期改变 白天昏睡 夜间兴奋,30,谵妄的亚型

6、,31,临床表现：,体格检查：谵妄无特异性的体征 脑电图： 生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 低电压快波（波）出现在震颤谵妄 与正常的脑电比较：可以均在波频率范围内，但频率下降如从13Hz降到9Hz,32,实验室检查：,SGOT（AST）： AKP（碱性磷酸酶） CK(Creatine Kinase) ：通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中，有BB,MB和MM型 三型。 水、电解质紊乱,33,诊 断,金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV) EEG是最有价值的实验室诊断 AKP,34,评估工具,The Delirium Rating Scale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特异性82%） Confusion Assessment Method (CAM ， 意识障碍筛查量表) The Mini-Mental State Examination (MMSE，简易精神状态检查表),35,35,谵妄评定方法,2000年国内对CAM （the confusion assessment method ）进行了引进，重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文

7、修订版（Chinese reversion of CAM，CAM-CR）。,36,36,谵妄评定方法,CAM-CR为半定式评定量表，包括急性病程、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等共11项。 各项的评分根据症状严重程度分为： 1 不存在 2 轻度 3 中度 4 严重。,37,CMA-CR,（1） 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？ 1不存在 2较轻：三天至一周3.中度：一天至三天 4严重：一天之内 （2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？ 1.不存在 2.轻度：12个错误3.中度：34个错误4.严重：5个或5个以上的错误,38,CMA-CR,（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？ 1.不存在 2轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈 3.中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响。 4.严重:大多

8、数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈 (4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？ 1不存在：机敏（正常）2轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4严重：昏迷（不能唤醒）,39,CMA-CR,(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？ 1.不存在2.轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误 (接近正确），但可自行纠正3中度：经常存在时间或地 点的定向的错误，但自我定向好4.严重：时间、地点及自我 定向均差 (6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记 忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令 （包括回忆MMSE中的三个词）？ 1.不存在2.轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3.中度：有两个 词不能回忆或回忆错误4.严重：有三个词不能回忆或回忆错误,40,CMA-CR,(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的

9、曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动） 1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听. (8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？ 1.不存在2.轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动3.中度：反复无目的地走动、激越明显4.严重：行为杂乱无章，需要约束,41,CMA-CR,(9)精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？ 1不存在 2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢 3中度：经常保持一种姿势 4严重：木僵状态 （10） 波动性患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗 1.不存在 2.轻度：一天之中偶尔地波动 3.中度：症状在夜间加重 4.严重：症状在一天中剧烈波动,42,CMA-CR,（11） 睡眠觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？ 1.不存在 2.轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒 3.中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡 4.严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡,43,43,谵妄评定方法,为方便临床应用，分别设置了CAM-CR的筛查用分界值和诊断用分界值。 最后确定 以20分作为筛查谵妄的界值- 20分提示谵妄的可能性大，19分排除谵妄； 以22分作为辅助诊断谵妄的界值- 22分诊断为谵妄.,44,44,谵妄与痴呆的鉴别(表1),45,45,谵妄与痴呆的鉴别(表2),46,谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆区别,47,谵妄识别方法,躯体状况 病史 躯体和神经系统检查 术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾 治疗记录 仔细回顾用药和行为改变之间的关联性,48,精神状态 晤谈 认知功能测试（如画钟表、trail parts A B）,49,病因识别,常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者 56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因,50,基本的实验室检查每个谵妄患者均应考虑 血生化（电解

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