高血压的药物治疗新课件

1、高血压的药物治疗 沙河子村卫生室 高玉荣,主要内容,我国高血压流行概况（了解） 高血压与心血管病风险（了解） 高血压定义与分类（熟悉） 高血压的治疗原则及目标（熟悉） 高血压的非药物治疗（熟悉） 高血压的药物治疗（掌握）,一 、我国高血压流行概况,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者， 1/5的成人患有高血压.,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,我国人群高血压的患病率及变化趋势,一 、我国高血压的知晓率、治疗率、控制率,所占比例(%),2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食 超重和肥胖 过量饮酒 长期精神过度紧张 其它危险因素： 缺乏体力活动，吸烟、血脂异常、糖尿病等。,二 、高血压的危害,高血压最容易造成脑、心、肾等重要器官的损害。其主要

2、并发症有 (1)左心室肥厚 (2)动脉粥样硬化 (3)脑血管意外 (4)肾脏损害 (5)视网膜功能减退。 脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。 高血压病人最常见的死亡原因：心梗、心衰、肾衰、中风、猝死，所以一定要把血压控制在正常范围，以减少并发症的发生。,二、 高血压的危害,血管病危险 美国2003年研究表明：血压从115/75mmhg起,每增加20/10mmhg,心血管病的危险就增加一倍. 临床实践表明：中、重度高血压，如果没有及时治疗，5年之内大约有一半人会出现并发症；轻度高血压，如果不治疗，7-10年以后，大约有50%的患者发生并发症，10%的患者出现死亡。 寿命 以男性30-39岁年龄组为例， 当BP=130/90mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高1.4倍； 当BP=140/95mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高2.5倍； 当BP=150/100mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高5倍；,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入301

3、21名年龄35-64岁的受试者,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,三、 血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,影响高血压患者预后的心血管危险因素,高血压（1-3级） 年龄：男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损：（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常： TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10umol/L,中国高血压防治指南

4、2010修订版,影响高血压患者预后的靶器官损害（TOD）,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol）,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmms 超声心动图LVMI:男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/肱血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),LVMI：左心室质量指数;IMT:颈动脉内中膜厚度;eGFR:估算的肾小球滤过率,影响高血压患者预后的临床并发症,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol）,四、 高血压的治疗目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治

5、疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险。,降压治疗的基本原则,高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 如条件充许，使用24小时平稳血压的药物，如条件不充许，可使用SFDA批准的任何安全有效的降压药,包括短效药物，使血压达到治疗目标。,五、 高血压的非药物治疗, 健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括： 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入； 控制体重； 不吸烟； 不过量饮酒； 体育运动； 减轻精神压力，保持心理平衡。,六、 高血压的药物治疗（重点内容） 1 药物治疗的策略 2 降压药物应用的基本原则 3 常用降压药物的种类 4 常用降压药物的作用特点 5 降压药物的联合应用 6 选择单药或联合降压治疗流程图 7

6、 特殊人群高血压的处理 8 2010年中国高血压防治指南9项要点,1、 降压治疗的策略,降压达标的方式：平稳降压 降压达标并非越快越好，大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平 对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点 药物治疗的时机： 高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗 确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗； 1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时， 再开始降压药物治疗。,2、 降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,3 、常用降压药物的种类,常用的五类降压药物,钙离子拮抗剂（CCB）.,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,受体阻滞剂,利尿剂,4 、 常用降压药物的作用特点,钙 离 子 拮 抗

7、 剂（CCB）,定义：是指能选择性地阻滞血管平滑肌细胞上的Ca2+ 通道，减少细胞内Ca2+ 浓度，从而扩张血管，降低血压，又称为钙通道阻滞药 。 主要适应症：高血压、心绞痛。,降压长效性指标T/P比值,降压药的评价指标,常见降压药物的不同谷峰比值,氨氯地平、缬沙坦谷峰比值都超过了0.6，属于具有比较理想谷峰比值的抗高血压药物，真正可以1天1次用药，提供长效平稳的降压效果。有助于减少凌晨心血管事件发病率。,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,DBP,依那普利,缬沙坦,氨氯地平,动脉血压T/P比值,阿替洛尔,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,长效平稳,钙通道阻滞剂的安全使用,钙通道阻滞剂：无绝对禁忌症，可与其它四类药物联合应用。 短效钙通道阻滞剂，特别是硝苯地平，不应长期治疗高血压。 以DCCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。 适应症：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴不稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥化硬化及周围血管病者。 常见不良反应：头痛、面部潮红、脚踝水肿、心悸、牙

8、龈增生等 急性冠状动脉综合症的患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 非二氢吡啶类也可降压，但会抑制心脏收缩功能及传导。二至三度房室传导阻滞者、心衰者禁用。,血管紧张素转换酶抑制剂 （） 血管紧张素受体拮抗剂（）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 作用机制 药物一览表 主要药物不良反应,血管紧张素(AT)的作用 本身是强烈的缩血管物质，其加压作用约为去甲肾上腺素的40倍 刺激肾上腺素能神经分泌去甲肾上腺素，使血压升高。 刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素 刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，潴留水钠 反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素，使血压保持在正常水平。(凡引起血压升高的因素均引起肾素分泌的下降 血管紧张素(AT)介导升压作用,ACEI、ARB与RAAS,相关说明,肾素 是由肾脏合成的一种水解蛋白酶，贮存并释放到血液中 血管紧张素原(2球蛋白) 肝脏分泌，无活性，在肾素作用下使血管紧张素原转变成血管紧张素 血管紧张素 (AT或Ang) 是一种10肽物质，在正常血浆浓度下 无生理活性，在血管紧张素转换酶（激肽酶）的作用下，形成血管紧张素(8肽)。 血管紧张素 (AT或 Ang) 血管紧张

9、素在血管紧张素转换酶的作用下形成血管紧张素(8肽)。 血管紧张素 (AT)受体:AT1受体和AT2受体,作用机制,血管紧张素转换酶抑制剂 （）: ACEI抑制ACE使Ang (AT)不能转化为Ang( AT ) 血管紧张素受体拮抗剂（）: 抑制Ang( AT ) 与AT1受体相结合,ACEI的合理使用,ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。 有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。 适用症：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 不良反应：持续性干咳(5%-20%)，多见于用药初期，不能耐受者可改用ARB。其他：低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。血钾可升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。 禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,常见的ARB,ARB的合理应用,可降低高血压患者心血管并发症的发生率及心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。 尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。 双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,利 尿 剂 作用机理图 药物一览表,利尿剂的合理使用,主要机制：利钠排水，降低血容量。 降压最常用的利尿剂：噻嗪类 氢氯噻嗪：（小剂量6.25-25mg）,基础降压药，常联用. 吲哒帕胺：可显著减少脑卒中再发危险。 适应于老年高血压，单纯收缩期高血压、或伴有心力衰竭者 不良反应：低血钾。 痛风者禁用。糖尿病患者、高尿酸血症者慎用。 螺内酯：保钾利尿药，与ACEI或ARB合用时可引起高钾。 可引起男性乳房发育。,受体阻滞剂,作用机制：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑

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