类风湿性关节炎合并骨质疏松课件

1、目录,风湿性疾病并发骨质疏松症的流行病学 风湿性疾病患者骨质疏松发病率 风湿性疾病并发骨质疏松症危害 风湿性疾病并发骨质疏松症的机制 风湿性疾病并发骨质疏松症的预防和治疗,类风湿性关节炎骨质疏松的发病率,RA患者OP和骨量减少的发生率分别为35.9和42.2，明显高于对照人群的15.0和16.71 绝经后女性和50岁的RA患者，52达到WHO的OP诊断标准2 SLE患者OP和骨量减少的发生率分别为423和25463 AS患者OP相关的椎体压缩性骨折的发生率为21%, 是对照人群的5倍以上4,RA：类风湿性关节炎；OP：骨质疏松；SLE：系统性红斑狼疮；AS：强制性脊柱炎,1.Yoon J et al. Korean J Intern Med. 2010; 25(4):436-46. 2.藏谋圣, 等. 中华风湿病学杂志. 2010, 14(1):44-47. 3.石慧, 等. 中国骨质疏松杂志. 2010, 16(8): 611-615. 4. El Maghraoui A. Osteoporosis and ankylosing spondylitis. Joint Bone Spi

2、ne. 2004 ; 71(4):291-295.,风湿性疾病常见的并发症是骨质疏松及其相关的脆性骨折,治疗且具有诊断类风湿性关节炎合并骨质疏松患者,老年型和绝经后的骨质疏松各有多少？,与二膦酸盐竞争,我国近年风湿性疾病患者骨质疏松症发生率显著增加（以RA为例）,骨质疏松发生率,裴必伟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012, 18(4):309-313,类风湿关节炎合并骨质疏松的市场规模,若按目前云克治疗骨质疏松使用的剂量和疗程（每周1针，疗程6个月-12个月），云克售价60元/支， 则：（24-48）周1支/周/人60元/支410000人，约有6-11.8亿市场，假如10%的类风湿关节炎合并骨质疏松患者在类风湿关节炎稳定后继续使用云克治疗骨质疏松，则有6000万-1亿市场,风湿性疾病并发骨质疏松症危害严重,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折） 骨质疏松性骨折的最常见部位是脊椎、髋部和前臂远端,WHO Study Group , 1994 WHO technical Report Series No843 , Geneva : WHO , 1994. 1-129.,骨质疏

3、松性骨折后果严重,骨质疏松性骨折导致病残率和死亡率的增加，治疗和护理费用巨大。 髋部骨折后，40%不能独立行走，60%一年后仍需要帮助，33%失去独立生活能力或入住疗养院1。 髋部骨折后1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者症约50%致残2。,1. http:/www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html. 2.骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2011, 4(1): 2-17.,髋部骨折后的生存率,Trombetti A et al. Osteoporos Int. 2002;13:731-737.,风湿性疾病并发骨质疏松的重要机制,糖皮质激素：广泛应用于风湿性疾病，通过促进OC介导的骨吸收及抑制成骨细胞（OB）介导的骨形成引起OP1,3 炎症-RANKL/RANK/OPG系统：介导的破骨细胞（OC）生成增加是诱发风湿性疾病相关OP的重要机制1,2,RANKL：NF-B受体活化因子配体 RANK：NF-B 受体活化因子 OPG：骨保护素,朱剑, 等. 军医进修学院学

4、报, 2009, 30(1):1-2. 2.陈娟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012,18(1):83-86. 3.骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志,2006, 5(8): 460-461.,由糖皮质激素治疗的常见并发症,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）与骨折发生,J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.,糖皮质激素类（GCs)引起骨折的BMD阈值更低,糖皮质激素使用者椎骨骨折发生率为16.1%，高于未使用者7.0%，RR粗率为2.48%(95%CI:1.20-5.12) 校正年龄、基线BMD、既往椎骨骨折、身高及体重后，RR为5.67(95%CI:2.57-12.54),GCs引起骨折的BMD阈值更低,基线BMD是椎骨骨折的决定因素， 但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者,糖皮质激素通过多种途径诱发骨质疏松症,糖皮质激素诱导的骨量流失与治疗累积剂量呈强相关,一项荟萃分析：纳入66篇骨密度相关文献及23篇骨折相关文献分析口服

5、糖皮质激素分析口服糖皮质激素对骨密度及骨折风险的作用,van Staa TP, et al. Osteoporos Int. 2002;13(10): 777-787.,炎症诱导骨吸收的机制,TNF-：肿瘤坏死因子 M-CSF：巨噬细胞集落刺激因子 IL-1：白细胞介素1 IL-6：白细胞介素6 IL-17：白细胞介素17,朱剑, 等. 军医进修学院学报, 2009, 30(1):1-2. 陈娟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012,18(1):83-86.,风湿性疾病患者骨质疏松症的诊疗流程 分类分级治疗,1. National Osteoporosis Foundation. Clinicians guide to the prevention and treatment of osteoporosis. Washington (DC):2010. 2.Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.,风湿科常规GC治疗均可能增加骨质疏松风险,没有“安全”剂量或用法可以避免使用GC引起的骨量

6、下降1 即便是使用相当于泼尼松剂量2.5-7.5 mg/d也会增加椎体和非椎体骨折风险2,糖皮质激素（以泼尼松为例）的治疗剂量分组及适应证3,ACR：美国类风湿学会,1. Gourlay M, et al.Clin Rheumatol. 2007, 26: 144153 2. Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26. 3.薛愉, 等. 上海医药.2012, 33(19): 25-31.,GCs在各种疾病中的应用,美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者,COPD： 慢性阻塞性肺病 RA： 类风湿性关节炎 IBD： 炎性肠病 SLE： 系统性红斑狼疮 MS： 多发性硬化病,2010ACR GIOP指南：对任何剂量、疗程3个月GC治疗的患者均需进行生活方式改善的建议和评估,A级：数据来源于多个随机对照研究（RCT）或Meta分析； B级：数据来源于单个RCT或非随机对照研究 C级：数据来源于共识、专家意见或病例研究,“因为不存在不

7、增加骨质流失和骨折风险的GC剂量，所以建议对任何剂量、预计疗程超过3个月的患者进行生活方式改善的建议和评估”,2010ACR GIOP指南：对预计疗程3个月GC治疗通常需要同时进行抗骨质疏松药物治疗,有妊娠可能的女性，*1-3个月和#3个月使用者的推荐尚无一致意见.,Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.,云克与其他抗骨质疏松药物可以联合使用情况,主要磷酸盐类药物市场份额及零售价,整个磷酸类药物占骨质疏松市场份额41.6%（2009年） 骨质疏松类药物市场分析报告（2010版）,面临的竞争情况,类风湿性关节炎,骨质疏松,类风湿性关节炎合并骨质疏松,云克,二磷酸盐类为代表的骨质疏松药物,核心：在类风湿性关节炎合并骨质松患者中，云克如何从医生常用的骨质疏松药物中获得更多市场,小结,风湿免疫病多种因素导致继发性骨质疏松症 GLOP是继发性骨质疏松的第一位原因，在所有继发骨质疏松中排名第三位 风湿科医师应重视对患者OP的评估及防治 云克预防和治疗骨质疏松的（？）用药 是否能改善骨转换指标，并持

8、续维持在正常低限水平 全面快速提升骨密度，显著改善骨结构 快速降低各种类型以及各部位的骨折风险 降低患者长期死亡率 整体安全性好,一家大型医院住院患者骨质疏松诊治现状的初步调查,几点问题,1、在风湿免疫科，医生只把云克作为类风湿性关节炎治疗药物，而在治疗类风湿性关节炎合并骨质疏松患者时，选择了其他的骨质疏松药物？ 2、云克本身具有治疗骨质疏松的作用，风湿免疫科医生只认为他是治疗类风湿性关节炎的药物，还是认为其不能治疗骨质疏松或这治疗效果不理想？ 面临的困惑： 按云克适应症，其同时具有治疗类风湿关节炎和骨质疏松的疗效骨质疏松症状改善到什么程度医生才认为云克治疗骨质疏松有效，才继续处方使用？（BMD值？，碱性磷酸酶值（BAP）？骨钙素（BGP）,骨质疏松诊治状况调查,实际临床使用及评价的标准调查(需了解实际情况完善),FDA已经批复的骨质疏松症药物的适应症,马萨诸塞州总医院的 Sian 等对当前骨质疏松症的治疗方法进行了综述，文章在线发表于 2015 年 5 月的 Current Opinion of Rheumatology 杂志上。,当前骨质疏松治疗药物用法用量和作用部位,骨质疏松个体化疗法,

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