镇痛镇静及谵妄课件

1、ICU的镇痛镇静及谵妄,郴州市第一人民医院重症医学科 王盛标,镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括： （l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 （3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,镇痛和镇静 -在重症加强治疗病房患者基本治疗中的地位,ICU患者镇静中的问题,过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。,大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。,More is less,单纯镇静治疗,以镇痛为基础的镇静,VS,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 200

2、1；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 . 2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 . 3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .,ICU中镇痛治疗的必要性,镇静镇痛， 如何实施患者才能最终获益？,PAD指南：镇痛优先的镇静策略,BPS6或CPOT3,镇痛治疗，每30min重新评估并调整方案,BPS6或CPOT3，镇静评估（SAS或RASS）,早期疼痛评估工具（BPS或CPOT）,SAS=34或RASS=-20,每23h或必要时重新评估,SAS4或RASS0,镇静治疗,自主觉醒、呼吸试验，早期活动,减少镇静药物剂量,SAS3或RASS-2,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛行为列

3、表（Behavioral Pain Scale BPS）,危重患者疼痛观察工具（CPOT）,镇静镇痛应该遵循Master原则,Monitor drug response regularly 经常观察用药反应 Alternative agents should be considered 考虑可选择的药物 Start slow and go slow 用药谨慎、缓慢 Think about possible drug interaction 考虑药物间的相互作用 Educate physicians and nurses 培训医生和护士 Review organ functions and dosing schedule 评价脏器功能和用药方案,镇痛药物选择,推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择。 所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效。,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.,Riker镇静和躁动评分（SAS）,eCASH-以患者为中心的舒适化镇痛浅镇静策略,IPAD指南升级版-最新的镇痛镇静理念,e-

4、CASH，由欧洲ESICM（欧洲重症医学会）前主席Vincent.J.L 最新提出的镇痛镇静理念“以患者和家属为中心的镇痛镇静”,eCASHearly Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care,早期的舒适镇痛，最小程度的镇静和最大的人文关怀,Sedation practice in three Norwegian ICUs: A survey of intensive care nurses perceptions of personal and unit practice Irene Randen,Ida Torunn Bjrk. Intensive and Critical Care Nursing.2010,26(5),241-306 Conclusion: The study shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be consid

5、ered in order to decrease the risk of oversedation,镇痛优先,目标导向的最小化镇静,舒适，合作，平静,早期实施,阿片类药物 多模式阿片节俭辅助用药,人道主义/以家庭为中心,疼痛，焦虑，躁动，谵妄，不动,运动 促进睡眠 调整环境 与家人衔接,避免不必要的深镇静 镇静滴定至特定目标,eCASH概念：“以患者为中心”,eCASH 的特殊之处： 强调早期实施，时间因素是eCASH的关键组成部分 普适性：此贯序性的干预措施可以适用所有的患者 简化并改进以患者为中心的护理,进入ICU早期,舒适？,是,否,疼痛,是,否,痛苦？ 焦虑？,镇静 （轻度，滴定）,镇痛 （加强，多模式）,是,诱发躁动？,确保交流,调整，控制，治疗,以病人为中心（活动，睡眠，定位，衔接）,疼痛的处理：eCASH的起点,有效的镇痛 是实施eCASH 的最首要的前提 阿片类镇痛药是ICU镇痛治疗的核心用药,基于人文管理的浅镇静,镇痛治疗,快速精准的镇痛治疗是前提,理想的镇痛镇静药物标准,起效快、易调控 消除半衰期短、不依赖肝肾功能代谢 无蓄积作用 对呼吸循环功能影响小 与其他药物

6、相互作用少 经济效应比优良,常用阿片类药物-药效动力学,从作用起效时间、持续时间及治疗窗反应药物的可靠性,ICU需要镇静镇痛 以镇痛为基础的镇痛镇静治疗 以阿片受体镇痛药物为核心的镇痛治疗 持续动态的评估及滴定进行镇痛镇静治疗,ICU谵妄,谵妄是一种急性脑高级功能障碍 注意力、认知、定向障碍 思维与语言障碍 错觉、幻觉、妄想 睡眠周期障碍 临床特征 突然/急性症状发作病程短 症状波动,谵妄是重要的临床问题 发病率高 常被忽略或者误诊 临床诊断，缺乏客观依据 要求仔细的床边评估和认知功能判断 症状波动 缺乏意识 可导致严重后果 谵妄是可以预测和预防的,谵妄的病因 I WATCH DEATH 通常是多种因素共同作用 Infections ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静催眠药物 Acute metabolic：酸碱失衡、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰竭 Trauma：闭合性颅脑损伤、中暑、术后、严重烧伤 Cns pathology：中枢神经的病变包括感染、卒中、肿瘤等 Hypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺心病或者心力衰竭 Deficien

7、cies：维生素B12缺乏、叶酸、烟酸缺乏 Endocrinopathies：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular：高血压脑病、中风、心率不齐、休克 Toxins or drugs：药物、杀虫剂等 Heavy metals：铅、锰、汞等,谵妄的诊断标准 意识障碍（对环境认识的清晰度降低）以及注意力集中、保持和转移能力降低 认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或者出现知觉异常、不能用痴呆更好解释 障碍在短期内发展（常为数小时至数日），一天中常有波动 病史、体检或者实验室发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致。,谵妄诊断CAM临床标准：a急性起病、波动性病程；b注意力分散；c思维紊乱；d意识水平改变。 a+b+(c/d)=谵妄,谵妄的评定CAM表,谵妄的评估,特征1：意识状态的急性改变或者反复波动,CAM-ICU,特征2：注意缺损,特征3：意识清晰度的改变,特征4：思维紊乱,和,或,和,评分步骤-看,评分步骤-唤,评分步骤-触,谵妄分型 活动过多型（活跃型）：兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管 活动过少型（安静型）：退缩、感情贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软弱无力、无交流 混合型：上述俩型交替出现,谵妄的处理非药物手段 去除诱因及病因 营造接近正常睡眠环境及周期，避免睡眠剥夺 加强与患者沟通交流 减少噪音几光线刺激 早期康复训练几早期活动 及时出去各种导管 充分补充水分 纠正内环境紊乱 治疗感染、加强营养 亲人的陪伴 加强医务人员关于谵妄的教育与培训，早期干预,谵妄的处理药物手段 适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁或者症状严重的患者。 对于非酒精和苯二氮卓类戒断引起的谵妄ICU患者，推荐使用右旋美托咪啶。 机械通气的成年ICU患者，计划性镇痛、镇静并评估疗效，保证合适的镇静镇痛药物治疗剂量。 抗精神病药物如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等。,

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