重视预防术后疼痛慢性化祝胜美(完整版)课件

1、重视预防术后疼痛慢性化,浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 祝胜美,定义,手术后切口或切口周围疼痛 持续至少3个月以上 排除其他原因,疼痛特点,疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以 及异常情况的严重程度不成比例，常常存在手 术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者 仍有疼痛主诉 疼痛主诉的时间超过预期恢复时间 客观上存在一定程度的功能障碍或功能减退 患者常有抑郁或焦虑,流行病学,外科手术后疼痛总的发生率为10%-50%，其 中2%-10%患者的疼痛非常剧烈 成为影响患者术后生活质量的一个重要 临床问题 术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症！,一些常规手术后慢性疼痛的发病情况,发生率高 对患者影响重大且持久 术后慢性疼痛研究成为 学术研究热点,病因术前因素,年龄和性别：年轻、女性 患者的心理因素：焦虑、抑郁 遗传易感性： 儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）的功能基因多 态性与不同的疼痛敏感性有关 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和 melanocortin-1受体基因有关。,病因术中因素,手术种类： 开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢 性疼痛发生率最高 剖宫产术、子宫切

2、除术、髋部手术等也会发生术后 慢性疼痛 手术技术、切口部位、手术时间,一些常规手术后慢性疼痛的发病情况,病因术后因素,神经瘤 瘢痕 炎症粘连 术后急性疼痛的程度,主要发生机制,神经损伤神经病理性疼痛 外周敏化 中枢敏化 交感神经系统变化,外周敏化,A和C纤维 致痛介质 5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺 花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物 脱髓鞘变化 导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放,中枢敏化,术前的伤害性刺激和疼痛 切割伤害感受 术中和术后炎症反应 神经损伤会造成更持久的 异位放电 内脏神经的兴奋 地上本没有路，走的人多了，也便成了路。鲁迅,中枢敏化,当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使 神经系统结构和功能发生变化 P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre. Pain 1993 当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑 W E Broadhead. JAMA 264 1990 L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 199

3、4,交感神经系统,交感神经系统与疼痛感受系统耦联 交感神经节后纤维在背根神经节 和损伤神经近侧发芽 肾上腺素,手术后慢性疼痛往往含有神经病理性疼 痛的成分 神经病理性疼痛为难治性疼痛,术后神经病理性疼痛的常见类型,神经瘤性疼痛：最常见 相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂 性，具有类似电击样的剧烈放射痛 传入神经阻滞性疼痛 常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始 出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮 区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛 投射痛 疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。 无阵发性发作 牵涉痛 病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性 发作的持续性痛觉过敏,伴随症状,情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向 内脏反应：恶心、呕吐 运动功能障碍,体征,手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛 觉过敏、痛觉超敏或感觉减退 扳机点 肌肉发僵、痉挛或挛缩 植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现 患肢肿胀 消瘦,辅助检查,除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针 对性的辅助检查。必要时可做X线、CT、骨扫 描等检查排除器质性病变

4、 神经病理性疼痛评估量表进行神经病理性疼痛 筛查 必要时行疼痛区域神经电生理检查、定量感觉 检查，确定是否存在神经病理性疼痛,神经病理性疼痛诊断依据,外周或中枢神经支配区出现的疼痛 相关神经系统病变或损伤 疼痛区域感觉部分或完全丧失 特异检查证实： 外科证据、影像、神经传导速度 体感诱 发电位、皮肤活检,神经病理性疼痛于炎性疼痛的区别,围术期镇痛策略,尽量减少兴奋向中枢的传导， 降低中枢敏化 减少中枢神经重塑 多作用位点、多模式、多学 科参与的围术期疼痛治疗 减少神经损伤 个体化镇痛,术前宣教,增加镇痛满意度 减少焦虑 降低疼痛程度 病人、护士、手术医生,术前预防性用药,加巴喷丁 普瑞巴林 氯胺酮 文拉法辛 EMLA (一种局麻药混合液),改进手术方式,腔镜技术 小切口技术 机体排斥更少 的低分子材料,多模式镇痛,PCEA（阿片+局麻药）NSAIDs3d口服 持续PCA神经阻滞（臂丛、股神经） NSAIDs57d 单次神经阻滞PCIA（阿片凯纷）3d 口服 口服（阿片对乙酰氨基酚/NSAIDs）,急性疼痛服务（Acute Pain Service, APS,麻醉医生 外科医生 麻醉护士

5、 病房护士 药剂师 心理治疗师 精神科医生,治疗方法,物理治疗 药物治疗 神经阻滞治疗 微创介入治疗 必要时手术治疗,多种方法联合治疗 以镇痛及促进神经修复为主, 不主张神 经破坏,药物治疗,非甾体抗炎药：塞来昔布、洛索洛芬等 麻醉性镇痛药：羟考酮、吗啡等 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等 三环类抗抑郁药：阿米替林等,普瑞巴林调控过度兴奋的神经元,微创介入治疗,射频热凝 脉冲射频 电刺激神经系统产生调控作用 调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组织 频率：2 Hz、温度：42、时间：60秒* 2次 脊髓电刺激,常见的术后慢性疼痛,开胸术后慢性疼痛综合征,最早在第二次世界大战时期由外科医生发现在 因胸部创伤进行开胸手术的患者中普遍存在的 一种现象，并将其称为慢性肋间疼痛 有研究报道开胸术后慢性疼痛综合征在术后3 个月时的发生率为80%，6个月时为75%，1年 时为61%，严重疼痛者占3%-5%，并且有50% 的患者认为疼痛影响他们的日常生活,近几十年我国肺癌发病率呈直线上升。预计 2025年，我国将成为世界第一肺癌大国 开胸术后最常见的并发症 术后慢性疼痛发生率最高的手术之一,发生机

6、制,术中牵拉、压迫甚至切断肋间神经、肌肉、肋 骨造成的创伤和术后这些组织的炎症 胸引流管反复摩擦胸壁、胸膜等机械性损伤 受损的神经、肌肉、肋骨等在受损以及再修复 过程中，导致的异常放电、神经纤维异位增生、 局部产生的炎性因子和神经生长因子等周围敏 化的过程加重了痛觉的形成及其程度,临床表现,症状： 肋间神经损伤的表现：胸椎至前胸部呈半环形区 域感觉异常、自发性疼痛 体征： 相应皮肤区的痛觉过敏和痛觉超敏，病程长的患 者可有肌肉发僵、痉挛或挛缩，同侧肩部活动障 碍,预防,有研究显示积极预防可以有效降低开胸术后慢 性疼痛综合征发生率 硬膜外镇痛可以降低术后慢性疼痛的发生率 Senturk M等人研究了开胸术后6个月术后慢 性疼痛的发生率： 手术开始前即使用硬膜外镇痛组为45% 术后立即开始使用硬膜外镇痛组为63% 术后使用PCIA（吗啡）镇痛组为78% Senturk M, et al. Anesth Analg 2002,手术方式改进,胸腔镜手术比开胸手术术后慢性疼痛发生率低 以环绕肋骨留置关胸线有70%-100%的几率使 肋间神经受困于缝线当中，因此关胸时采用肋 骨打孔技术可以很大程度上保护肋间神经，有 效减轻术后疼痛,谢 谢,

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