降糖药物治疗的选择课件

1、降糖药物的选择,糖尿病能治愈吗？,降糖药物的种类,目前糖尿病治疗的现状及原因,适合中国2型糖尿病患者的治疗策略,合理用药 力求达标,糖尿病能治愈吗？,降糖药物的种类,口服降糖药,胰岛素,胰岛素促泌剂：磺脲类 格列奈类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,口服降糖药物种类,口服降糖药物种类,格列本脲,瑞格列奈,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,生理性胰岛素分泌模式,基础胰岛素,餐时胰岛素,动物胰岛素 基因重组的人胰岛素 基因重组的人胰岛素类似物,价格便宜 纯度不高 易发生过敏反应,纯度高 剂型广泛,更符合生理需求 降糖效果更佳,胰岛素分类,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,人胰岛素，如诺和灵 R， 类似物，如门冬胰岛素 人胰岛素，如诺和灵 N 类似物，如地特胰岛素 人胰岛素，如诺和灵30R，诺和灵50R 类似物，如门冬胰岛素30/70,胰岛素分类的小结,餐时胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,糖尿病患者目前的治疗现状,不容乐观,北美, HbA1c的均值是9

2、.0%,HbA1c,5.0,9.0,15.0,HbA1c 10.0% 25%,欧洲, HbA1c的均值是8.0%,HbA1c,5.0,8.0,15.0,HbA1c 10.0% 12%,HbA1c,亚洲, 9 国家, HbA1c的均值是8.8%,5.0,8.8,15.0,HbA1c 10.0% 25%,日本, HbA1c的均值是7.5%,HbA1c,5.0,7.5,15.0,HbA1c 10.0% 6%,Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2, DiabCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients,HbA1c,血糖控制不达标是各国的普遍现象,中国糖尿病患者HbA1c 达标的比例 仅有25%,中国糖尿病健康管理调查 20041 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区 49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 20062 中国18个城市

3、60家医院登记治疗超过12 个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例,达标率%,25.9%,29.5%,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%, 7.5%,7.5%,达标率%,25%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%, 7.0%,7.5%,40%,潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志 2004; 20:420-424 DiabCare Study 2006, Data on file,平均HbA1c：7.6%,平均HbA1c：7.7%,目前血糖控制不达标的原因,血糖降下来了， 糖尿病治愈啦！,血糖降下来了， 可以停药了！,对糖尿病治疗存在错误认识,患者缺乏糖尿病知识,胰岛素治疗开始的太晚 传统疗法血糖达标太慢 选择的胰岛素剂型不够符合生理，患者依从性差,目前血糖控制不达标的原因,对胰岛素应用的时机及方法存在认识误区，导致：,中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已经太高,IMPROVE研究,胰岛素治疗开始太晚的中国数据,7,8,6,9,10,口服药 单药,饮食和运动,口服药 联用,口服药 增加剂量,口服药和每日 多次胰岛素

4、,口服药和基础 胰岛素,平均HbA1c,糖尿病病程,时间,Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7 (10):62531. Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005; 59:134555.,ADA目标,传统的阶梯治疗方式受到质疑,并没有以血糖达标作为治疗调整的目标,HbA1c(%),糖尿病的大型临床研究 告诉我们,开始探索新的治疗模式,76%,54%,60%,42%,视网膜病变,白蛋白尿,神经病变,心血管疾病 （EDIC),与常规治疗组相比糖尿病并发症 进展风险降低程度,DCCT/EDIC研究,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86 Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005; 353(25):264

5、3-53,控制血糖达标可以明显降低 1型糖尿病患者的并发症,69%,70%,视网膜病变,肾脏病变,与常规治疗组相比糖尿病并发症 进展风险降低程度,Kumamoto研究,控制血糖达标可以明显降低 2型糖尿病患者的并发症,Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2):103-117,糖尿病的大量临床研究证实,尽早使血糖达标,延缓病情进展,减少并发症,合理使用降糖药物,合理用药 力求达标,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病是一种进展性疾病,6.2% 正常水平上限,Median HbA1c (%),传统治疗组,格列本脲组,二甲双胍组,胰岛素组,UKPDS研究,6.0,7.0,8.0,9.0,时间（年）,2,4,6,8,10,0,7.5,8.5,6.5,推荐的治疗目标

6、7.0%,时间（年）,0,2,3,4,5,1,ADOPT研究,二甲双胍,格列本脲,罗格列酮,血糖控制随着时间会逐渐恶化,UKPDS 34. Lancet 1998:352:85465; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):242743,随着病程的延长， 需要使用胰岛素的患者逐渐增加,从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者),UKPDS提示：在确诊6年后，大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要 联合胰岛素才能够使空腹血糖控制到6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336. Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,饮食、运动、控制体重 +二甲双胍,增加其他类口服药,加用胰岛素,饮食、运动、控制体重 +任何一种或两种口服药,中国2型糖尿病防治指南（2007年版）,2007年中国2型糖尿病防治指南 诊治流程,7,6,9,8,10,HbA1c( %),糖尿病病程,口服药 单药,饮食和运动,口服药 联用,口服药 剂量增加

7、,口服药和预混或 每日多次 胰岛素注射,口服药和基础胰岛素,当前的治疗模式 以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案,时间,Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631; Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:13451355.,众人皆知的传统治疗模式 当前的治疗模式,中国2型糖尿病患者的特点及对策,目前人胰岛素制剂与生理性胰岛素曲线比较,为了尽早达标，选择最佳的胰岛素,胰岛素类似物由于更好模拟 生理性胰岛素分泌模式， 是目前最好的胰岛素,诺和诺德胰岛素类似物 更加模拟生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素 速效胰岛素类似物,地特胰岛素 长效胰岛素类似物,门冬胰岛素30/70 预混胰岛素类似物,速效胰岛素类似物门冬胰岛素 更好地控制餐后血糖,Polonsky et al. J Clin Invest 1988;81(2):442-8 Lindholm

8、A et al. Clin Pharmacokinet 2001;49(9) :641-649,门冬胰岛素紧邻餐时或餐后 立即注射，灵活方便,门冬胰岛素,人胰岛素,餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质量,门冬胰岛素安全控制餐后血糖达标 低血糖风险更低,李延兵等. 中华医学杂志 2005;85(35): 2472-2476,餐后血糖增幅(mmol/L),低血糖事件发生率 （次数/患者/年）,门冬胰岛素,门冬胰岛素,门冬胰岛素,Year,Danne 7 (Suppl 4): 23,year,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,2004,2003,2002,2001,2000,1999,1998,1997,1996,40,88,153,214,415,607,840,1163,1432,德国,儿童糖尿病患者中胰岛素泵的应用在逐渐增加,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,1997,1998,1999,2000,美国,门冬胰岛素： FDA批准的第一个泵用胰岛素类似物,门冬胰岛素安心降糖，关爱母婴,

9、2008年4月，获得中国SFDA批准的 2岁以上儿童适应症,2型糖尿病的研究,自我监测 FBG/FPG平均值,(mmol/l),减少空腹血糖波动,地特胰岛素,NPH,*,*,*,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,5,Vague,Pieber,Home,Robertson,Klendorf,Russell-Jones,Hermansen,Ralov,Haak,*P0.05,Hermansen,HbA1c,基础胰岛素类似物地特胰岛素,*,*,*,*,*,*,*,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,低血糖经历的相对风险度,地特胰岛素 vs. NPH,#,#,Standl,Vague,De Leeuw,Pieber,Pieber,Home,Home,Robertson,Klendorf,Russell- Jones,Hermansen,*p 0.05, *p 0.001 IDet vs. NPH,减少夜间低血糖事件,基础胰岛素类似物地特胰岛素,达到相似血糖控制时，与甘精胰岛素和NPH相比 地特胰岛素显著减少体重增加,下降 HbA1c,体重增加 (kg),Philis-Tsimikas 2006,Ro

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