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疑难病例讨论 (2)课件

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常见问题

1、一例患者术后发生麻醉谵妄的护理疑难病例讨论胃肠二樊琳,一般资料患者谭联权男 49岁主诉：体检发现右侧肾脏包块现病史：体检发现右侧肾脏包块，CT结果提示右侧肾脏占位，门诊以“右肾恶性肿瘤”收入我科既往史：外伤：2006年因车祸外伤手术：2009年在我院行肝癌切除术,2015.3.30 患者入院，完善相关检查，心电图提示窦性心动过缓，行阿托品试验阴性。生命体征正常，准备择期手术。 4月7日患者在全麻下行右肾部分切除术，术后进入ICU。 4月8日患者由ICU返回病房，患者意识不清，烦躁不安，手舞足蹈，大喊大叫。当日即再次转入ICU继续治疗。 4月10日患者由ICU返回病房，仍意识不清，烦躁不安，有攻击行为，拒绝输液治疗，拒绝测量生命体征，抓住尿管尿袋不放手，坐着，三天三夜没睡觉。 4月11日 10:00遵医嘱给予肌注冬眠合剂（氯丙嗪25mg异丙嗪25mg杜冷丁100mg）无缓解，大吵大闹。18:00肌注氯丙嗪25mg。23:00肌注冬眠合剂，稍缓解，渐渐入睡。 4月12日 08:00患者清醒。,谵妄的定义谵妄也称急性可逆性意识障碍，是一种伴有注意力、感觉

2、、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征。谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、语言杂乱。因急性起病，病程短暂，病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。,意识障碍、谵妄的区别定义 1、嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2、意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3、昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 4、昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分3个阶段。（1）浅昏迷：意识活动与精神活动消失，但对强的疼痛刺激(如按压框上神经)可表现出表情或运动反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，深、浅反射存在。（2）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。,谵妄:是一种以兴奋性增高为

3、主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍（意识模糊），包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。,临床表现常常在夜间突然发病，白天减轻或正常，持续1-4天。表现为意识模糊、思维混乱、失去自知力、神志不清、言语错乱、答非所问、对人和事出现认知障碍，伴不同程度的幻觉甚至躁狂、自残等。谵妄状态呈阵发性，白天减轻，夜间加重。有的患者白天呈嗜睡状态，而夜间则兴奋躁狂。,谵妄的易发因素 1、年龄：年龄越大，特别是75岁，谵妄发生率越高。老年患者脑组织发生退行性改变，导致老年人脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，这些均易导致谵妄的发生。 2、患者紧张恐惧心理患者术前的焦虑和紧张心理状态。 3、环境改变：对住院后的生活环境、治疗环境难以适应。 4、术后的应激反应：（1）血氧饱和度不足：动脉血氧含量不足，氧分压的变化是预测谵妄发生与否的敏感指标。（2）手术创伤引起失血、体液丢失：由于老年患者自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，可出现异常应激反应，

4、导致谵妄的发生。（3）疼痛：导致患者烦躁不安及意识模糊，诱发谵妄（4）药物：术中、术后使用的相关药物，中枢性神经系统药物、心血管用药（利尿剂）、中枢性抗胆碱能药物(阿托品、东莨菪碱)等，均可诱发谵妄的发生（5）脑损伤：脑震荡，脑卒中、脑外伤等。,护理要点,护理保持舒适的环境 1、病区环境保持安静，病房整洁，保持适宜的温度、湿度。 2、舒适的卧位。 3、保持呼吸道通畅。 4、稳定患者情绪，减少对患者的刺激。 5、适当使用镇痛药，减少或消除疼痛刺激源。,护理加强基础护理 1、做好口腔护理 2、饮食护理 3、会阴护理 4、生活护理 5、伤口护理，避免感染风险 6、预防压,护理睡眠护理 1、必要时遵医嘱使用镇静安眠药物，改善睡眠。 2、做到四轻。 3、注意关闭门窗，减少噪音。 4、夜间尽量协调和减少护理操作。 5、在夜间不能用直接灯光照射。 6、减少使用电话、电视。 7、减少人员流动。,护理安全护理 1、加强病情观察，注意病情变化。观察生命体征，神志、尿量、切口渗血、渗液、肢体末梢血运及引流液的颜色、性状和量。记录24小时出入量。保持呼吸道通畅，持续吸氧，缺氧可加重谵妄程度。 2、给予镇静安眠药物后（如冬眠合剂），应密切观察患者病情有无变化，呼吸道是否通畅，有无呼吸抑制，血氧饱和度，意识评估。 3、防止坠床发生，加床栏，加强巡视，适当使用约束带，有效沟通。 4、防止导管的脱出 5、防止抓伤、误伤,护理心理护理及家属、社会支持 1、识别并了解患者的焦虑状态，及时予以疏导。 2、谵妄患者思维混乱，给予反复讲解，促进其认知功能回复。 3、用亲切的语言耐心解释，否认他们的幻觉，反复讲解真时情况，阻止幻觉延伸。 4、在患者情绪稳定的时候呼唤患者姓名，并告知所处环境，时间等信息，帮助患者恢复定向力。 5、加强家属对患者的陪护沟通，增加患者安全感，帮助患者恢复记忆、思维。,护理支持疗法积极配合医生治疗原发病，遵医嘱给予静脉输液及药物治疗，补充营养，补充液体，维持水电解质、酸碱平衡及减轻症状。,

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