诊断学---水肿、胸痛、心悸课件

1、水 肿 Edema,赣南医学院第一附属医院 心内一科 廖家有,一、概 念,水肿（edema):是指过多的液体在组织间隙或体腔中积聚。 体腔内过多液体积聚又称积水（hydrops）如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。 一般情况下，水肿不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。,分 类,全身性水肿（general edema）：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，如心源性、肾源性、肝源性、内分泌代谢异常、营养不良性、特发性等。 局部性水肿(localized edema ) ： 液体积聚在局部组织间隙,水肿的的皮肤特点,显性水肿（frank edema） 当皮下组织有过多的液体积聚时，用手指按压后出现凹陷且不能立即平复，也称为凹陷性水肿。 隐性水肿（recessive edema） 已有过多的液体积聚在组织间隙，但水肿液被胶体 网状物（透明质酸、 胶原、粘多糖）吸附， 尚未出现凹陷性水肿时。,二、发生机制,血管内外液体交换失衡: 使组织夜生成大于回流而导致水肿。 体内外液体交换失衡 : 使体内钠、水潴留，细胞外液容量明显增加而导致水肿。 静脉、淋巴回流障碍,正常体液分布,正常成年男性的体液含量约

2、占体重的60%，其中： 细胞内液40%(细胞水肿) 细胞外液20% 血浆约占5%(钠水潴留) 组织间液占15%(水肿),（一）血管内外液体交换失衡,毛细血管血压 组织间液静水压 有效流体静水压 淋巴回流 有效滤过压 血浆胶体渗透压 有效胶体渗透压 组织胶体渗透压,调节因素,血管内外液体交换示意图,导致交换失衡的因素,毛细血管血压增高： 常见原因是静脉压增高 血浆胶体渗透压下降：白蛋白 摄入不足 合成障碍 丢失过多 分解增加 微血管壁通透性增加 组织液胶体渗透压增高,血管内外液体交换失衡,(二)体内外液体交换失衡（钠水潴留）,（1）肾小球滤过功能降低：通透性降低、球-管平衡失调、 滤过面积减少、有效滤过压下降。,（2）肾小管对于水、钠的重吸收增加：肾小球滤过分数增加、 醛固酮分泌增加、抗利尿激素分泌增加,（1）心源性水肿cardiac edema 有效循环血量减少 ：RASS激活 水钠潴留 体循环淤血 ：静水压增高、回吸收减少,三、病因与临床表现,全身性水肿,血浆胶渗压,心源性水肿的发生机制,心力衰竭,动脉系统 静脉系统,有效循环血量,淤血、缺氧、压力,肾血流量,肝、肠道,GFR,醛固酮

3、、ADH,毛细血管血压,微血管壁通透性,淋巴回流障碍,蛋白吸收蛋白合成,钠水排出,钠水重吸收,钠水潴留,水肿,组织液生成增加,心源性水肿cardiac edema,1.主要是右心衰竭的表现 2.钠水潴留决定水肿程度，毛细血管滤过压增高决定水肿部位 3.水肿程度可自轻度的踝部水肿至严重的全身性水肿 4.水肿特点：首先出现在 身体下垂部位；午后加 重，晨起减轻；颜面部 一般不肿；对称性，凹 陷性,发生机制： 1. GFR下降，肾小管重吸收增加，球管平衡失调导致钠、水潴留 2.大量蛋白尿导致低蛋白血症 3.肾实质缺血，RAS系统激活，醛固酮和抗利尿激素增多 4.肾内前列腺素及激肽系统的活性被抑制,（2）肾性水肿 renal edema,（3）肾性水肿,肾性水肿,肾性水肿 renal edema,可见于各种肾炎和肾病 水肿特点：疾病早期，晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展 为全身水肿 常有尿常规改变、高血 压、肾功能损害,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,（3）肝性水肿 hepatic edema,失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先表现为踝部水肿；头、面部及上肢常无水肿 发生机制：门脉高压症、

4、 低蛋白血症、肝淋巴 液回流障碍、继发生 醛固酮增多症等,肝性水肿,（4）内分泌代谢疾病水肿,1 .甲减 2.甲亢 3.原醛 4.库欣综合症 5.垂体功能减退 6.糖尿病,（5）营养不良性水肿 nutritional edema,见于慢性消耗性疾病长期营养不良、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等 机制：低蛋白血症、维生素B1缺乏 特点：水肿前常有消瘦、体得减轻等；皮下脂肪减少；水肿常从足部开始蔓延至全身,（6）其它原因全身性水肿,黏液性水肿 myxedema 经前期紧张综合症 药物性水肿 pharmaco edema 特发性水肿 idiopathic edema 妊娠中毒症、硬皮病、血管神经性水肿、老年性水肿,局部性水肿,常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等.,四、伴随症状,1.水肿伴肝大者：可为心源性、肝源性与营养不良性 2.水肿伴重度蛋白尿：常为肾源性，而轻度蛋白尿也可为心源性 3.水肿伴呼吸困难与发绀者：常提示心源性，上腔静脉阻塞综合症等所致 4.水肿与月经周期有关: 可见于经前期紧张综合症 5.水肿

5、伴消瘦、体重减轻者: 可见于营养不良,五、问诊要点,1.水肿出现时间、急缓、部位、全身性还是局部性、是否对称、是否凹陷性、与体位变化及活动关系 2.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及相关症状 3.水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系,小 结,1.概念 2.发生机制：血管内外液体交换失衡、体内外液体交换失衡 3.病因与临床表现 （1）全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿等 （2）局部性水肿 4.伴随症状 5.问诊要点,学习要点,掌握水肿概念、病因与发病机制 熟悉常见水肿的特点 了解水肿的特征及对机体的影响,胸痛 chest pain,定义:由于胸部疾病或其他部位的病变所致的一种胸部疼痛的感觉 主要由胸部疾病引起，少数由其他部位疾病所致 胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致,胸痛 (chest pain),（一）病 因,胸壁疾病 呼吸系统疾病 心血管疾病 纵隔疾病 消化系统疾病 其它,1.胸壁疾病,皮肤及软组织的炎症 急性皮炎 带状疱疹 肋骨骨折 肋间神经炎 急性白血病 多发性骨髓瘤,2.呼吸系统疾病,肺癌 自发性气胸 支气管炎 胸膜炎 胸膜肿瘤 血胸,3.

6、心血管系统,冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 心肌病 二尖瓣或主动脉瓣病变 肺栓塞 胸主动脉瘤（夹层动脉瘤） 急性心包炎 心脏神经官能症,4.纵隔疾病,纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤,5.消化系统疾病,食管裂孔疝 食管炎症 食管肿瘤 肝脓肿 脾梗死 胆道疾患 膈下脓肿,6.其它,过度通气综合征（心脏神经症）,后根 丘脑 中央后回 膈神经 痛觉 肋间神经 交感神经 迷走神经 痛觉感受器 致痛物质 (化学、机械、物理、生物),脊髓丘 脑束,（二）发病机理,皮肤感觉纤维（放射痛/牵涉痛 radiating pain ),（三）临床表现,发病年龄 胸痛部位 胸痛性质 胸痛持续时间 影响疼痛因素,1.发病年龄,40岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗死、肺癌等 青壮年应考虑胸膜炎、气胸、肺炎、心肌炎、心肌病，风心病等 女性患者还应考虑更年期综合征,2.胸痛的部位（1）,胸壁疾病所致胸痛特点为疼痛部位固定，局部有压痛.如局部有炎症病变，可有红肿热痛 带状疱疹 沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线 肋软骨炎常在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起，局部可有压痛，但无红肿表现 心绞痛常在胸骨后或心前区或剑突下，且可放射至左肩

7、和左上臂内侧、或左颈、面颊部,2.胸痛的部位（2）,胸主动脉瘤多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。 胸膜炎者多在胸侧部 食管及纵隔病变多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿多在右下胸，侵犯膈肌中心部时放射至右肩部 肺尖部肺癌多以痛部、腋下为主，向上肢内侧放射 神经官能症的胸痛部位不固定，可随时变化,3.胸痛性质（1）,带状疱疹呈阵发性刀割样疼痛、灼痛或触电样疼痛 食道炎多呈烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛有压榨、紧缩及窒息感 心肌梗死则剧痛并伴濒死感,3.胸痛性质（2）,气胸在发病初期有撕裂样痛 胸膜炎呈隐痛、钝痛或刺痛 胸主动脉瘤呈极度痛苦的持续性撕裂样剧烈疼痛 肺梗死亦可为突然发生胸部剧痛或绞痛 肺癌早期为隐痛或闷痛，后期疼痛难忍,阵发性平滑肌痉挛；血管狭窄（心绞痛） 持续性炎症；肿瘤；栓塞；梗死（心肌梗死）,4.疼痛持续时间,冠心病,5.影响胸痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素,疼痛发生于咳嗽及深呼吸时，停止咳嗽、呼吸时疼痛减轻或消失呼吸系统疾病（胸膜炎、气胸） 疼痛发生于劳累后或兴奋过度，休息或含服硝酸甘油缓解心血管系统（心绞痛、心肌梗死） 进

8、食时出现疼痛，服用抗酸剂缓解食道病变（食管炎、食管裂孔疝） 体位改变时疼痛脊神经根炎症,（四）胸痛的伴随症状,发热炎症 咳嗽咯痰气管、支气管病变 呼吸困难肺栓塞、心肌梗死、气胸，大叶性肺炎，胸膜 炎 咯血肺栓塞、支气管肺癌 吞咽障碍或食物返流食管病变 循环障碍（苍白、大汗、血压下降或休克）肺栓塞、心肌梗死、夹层动脉瘤破裂,（五）问诊要点,一般资料：发病年龄、起病缓急、诱因、加重或缓解的方式 胸痛表现：胸痛部位、持续时间、性质、程度及持续时间及有无放射痛 伴随症状：如呼吸、心血管、消化系统等系统症状和程度,心悸 palpitation,心悸（palpitation）,定义：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，体检可发现心率加快、减慢或心律失常，部分患者亦可正常。,（一）发病机理,心脏过度活动 心率增快 舒张期缩短 心室充盈不足 收缩期心室肌与瓣膜紧张度增加 心搏增强 心悸,心悸发生与心律失常出现及存在的时间长短有关 心悸发生常与精神因素及注意力有关 心悸可见于心脏病患者，但不完全如此,（二）病 因,心 悸,心脏搏动增强,心脏神经症,生理性 剧烈运动、精神紧张 饮酒、浓茶、咖啡 药物（肾上

9、腺素、麻黄碱、阿托品等） 病理性： 心室肥大 心排血量增加的其他病变,1.心脏搏动增强,（高心、主动脉瓣关闭不全、 二 尖瓣关闭不全、先心，脚气病等）,（甲亢、贫血、发热，低血糖症）,2.心 律 失 常,心律不齐,心动过速,心动过缓,心 律 失 常,心 动 过 速,非阵发性交界性心动过速,鉴别要点,室性心动过速,心 动 过 缓,心 动 过 缓,心律不齐,1,早搏 （期前收缩）,2,心房扑动,3,心房颤动,3.心脏神经症,心脏神经官能征： 无器质性心脏病 多见于青年女性 伴有心率快、胸痛、失眠、头晕等神经衰弱表现 与情绪有关 肾上腺素受体反应亢进综合征： 易在紧张时发生 神经衰弱表现 心电图改变（与器质性心脏病鉴别，普萘洛尔试验阳性）,（三）伴随症状,胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经症 发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎 晕厥、抽搐：心律失常 伴贫血：失血 呼吸困难：心梗、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重度贫血 消瘦及出汗：甲亢,（四）问诊要点,发作诱因，时间，频率，病程 有无胸痛、发热等相关症状 有无心脏病、内分泌病等病史 有无嗜茶，酒，咖啡情况，有无精神刺激史,谢 谢！,

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