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血液科的临床药学实践及相关化疗药物合理应用课件

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  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、血液系统主要疾病的相关药物治疗 张仲苗(浙江大学医学院附属二院药剂科副主任、主任药师),概述 定义:血液系统疾病指原发(如白血病)或主要累及血液(如缺铁性贫血)和造血器官的疾病。 分类 :红细胞疾病:如各类贫血和红细胞增多症等。 粒细胞疾病:如白细胞减少和粒细胞缺乏症,中性粒细胞分叶功能不全,惰性白细胞综合征及类白血病反应等。,血液系统疾病分类,单核细胞和巨噬细胞疾病:如反应性组织细胞增多症、恶性组织细胞病等。 淋巴细胞和浆细胞疾病:如各类淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤(MM)等。 造血干细胞(hemapoietic stem cell,HSC)疾病:如再生障碍性贫血、陈发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性非淋巴细胞白血病以及骨髓增生性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)等。 脾功能亢进 出血性及血栓性疾病:如血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血以及血栓性疾病等。,贫血的定义及分类,定义:指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和或血细胞比容(HCT)低于相同年

      2、龄、性别和地区的正常标准。 根据红细胞形态特点分类 根据贫血的病因和发病机制分类 (略),缺铁性贫血的药物治疗,首选口服铁剂:琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物,用法每天服元素铁150-200mg ,餐后服,忌与茶同时服用。 口服铁剂不能耐受:右旋糖酐铁、山梨醇铁、庶糖铁,一般肌注,首次注射量50mg,如无不良反应,第2次可增加到100mg,以后每周注射2-3次,直到总量注射完。所需补充铁(mg)=150-患者Hb(g/l)体重(Kg) 0.33 治疗效果:网织红细胞逐渐上升,7天左右达高峰;血红蛋白于2周后上升,1-2个月后可恢复正常,血红蛋白完全正常后,仍需继续补充铁剂3-6个月或待血清铁蛋白50ug/L后再停药。,铁剂主要不良反应,注射部位有疼痛感,注射过快可引发低血压,过敏,易过量中毒。 严重肾功能减退者禁用,必需静注时,应缓慢,防止漏出静脉外。,巨幼细胞贫血的药物治疗,血清叶酸3ng/ml, 维生素B12100ng/ml 治疗原则:缺什么补什么 叶酸的补充:口服叶酸5-10mg,每日3次;胃肠道不吸收者可肌注亚叶酸钙5-10mg,每日1次;直到Hb恢复正常。 维生素B12的

      3、补充:每日肌注100-500ug,直到Hb恢复正常;对恶性贫血需终生替代治疗,每月肌注1次。 应注意钾盐及铁剂的补充,再障的药物治疗,雄激素:大剂量雄激素对慢性再障有效,对重型再障无效.起效时间在用药2-3个月后.常用十一酸睾酮,口服40mg,每日3次;肌注,首次1g,以后每15天肌注0.5g. 免疫抑制剂:大剂量甲强龙、大剂量静脉丙球、ALG(静滴马4-20mg/kg/d、兔0.5-1mg/kg/d,每日或隔日1次,14日为一疗程)、ATG(静滴10-20mg/kg/24h,共5日)用于重型再障;环孢霉素(3-6mg/kg/d,浓度200-400ng/ml)一般用于慢性再障 造血细胞因子:主要用于重型再障,有G-CSF,GM-CSF,EPO,IL-11,TPO 其它:中药、中成药、西药,环孢素A的用药注意点,注意药物相互作用,本品经CYP3A4代谢 监测血药浓度:前2-3个月,每周监测1次,以后每月监测1次 一般起效时间至少用药1月,治疗时间至少6个月,最好检测T细胞免疫功能以判断疗效。 不良反应:胃肠道反应、牙龈增生、肾功能损害、高血压及电解质紊乱、面部浮肿、痤疮、肝功能损害、继发

      4、肿瘤。,溶血性贫血的药物治疗,先天性和后天性:遗传性球形细胞增多症(切脾,溶血或贫血严重时,可加用叶酸)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(停诱发药、糖皮质激素治疗)、异常血红蛋白病、海洋性贫血、PNH 陈发性睡眠性血红蛋白尿(PNH):1.输入500-1000ml6%右旋糖酐-70以阻止血红蛋白尿的发作,适用于伴有感染、外伤、输血反应和腹痛危象者;2.急性溶血可经服用或静滴5%碳酸氢钠而减轻;3.少数患者可用强的松20-30mg/d,病情缓解后减量并维持用药2-3个月。 自身免疫性溶血性贫血:主要糖皮质激素(开始1-1.5mg/kg.d,1周后红细胞上升,如治疗3周无效更换疗法,红细胞数恢复正常后维持治疗剂量1个月,逐渐减量,5-10mg维持至少3-6个月)和免疫抑制剂(用于激素和切脾无效者、脾切禁忌者、强的松需10mg/d维持者,常用硫唑嘌呤、MTX、CTX、甲基苄肼),白细胞减少和粒细胞缺乏症的药物治疗,白细胞减少:外周血白细胞(WBC)4109/L; 粒细胞减少症:中性粒细胞绝对数(N) 2109/L 粒细胞缺乏症:中性粒细胞绝对数(N) 0.5109/L,白细胞减少和粒细胞缺乏症

      5、的药物治疗,粒缺:G-CSF(2-5ug/kg.d);GM-CSF 3-10ug/kg.d ),皮下注射 白细胞减少症:碳酸锂片(0.6-0.9g/d,分3次服,显效后改为0.4g/d,分2次服,维持2-4周);维生素B4片(10-25mg,每日3次);鲨肝醇片(20-50mg,每日3次,4-6周为一疗程);利血生片(20mg,每日3次,疗程1个月);肌苷(0.2-0.6g/d,静滴,口服3次);氨肽素片(每次1g,每日3次,用药至少4周);硝酸一叶秋碱针(8mg,im,qd,7-14天),MDS的药物治疗,临床分为5个类型:难治性贫血(RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-T)、慢性粒-单核细胞白血病(CMML),MDS的药物治疗,RAS:大剂量维生素B6(200mg/d)、雄激素、糖皮质激素、环孢素,仅对少数患者有效。 RAEB、RAEB-T均需化疗:年老、体质差者常采用小剂量阿糖胞苷方案(20mg/m2,24小时持续静滴,7-21天为一疗程或10-30 mg/m2 ,皮下注射,每12小时1次,

      6、14-21天为一疗程,间歇1-2周后重复使用);对于50岁、体质较好的患者,可参照治疗急性白血病的标准联合化疗方案。其它有小剂量高三尖杉酯碱和阿克拉霉素等方案。如CAG(Ara-C+阿克拉霉素+G-CSF)方案,MDS的药物治疗,诱导分化剂:维A酸(ATRA)20-40mg/d和1,25(OH)2-D30.25-0.5ug/d 细胞因子:IFN-a,EPO,G-CSF,GM-CSF Revlimid(Lenalidomide):MDS,髓细胞并发症MDS引起的贫血(1-2阶段) Dacogen(decitabine):地西他滨,是一类低甲基化剂(2004年3月完成3期临床),白血病的分类,急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(急淋白血病菌,ALL)和急性非淋巴细胞白血病(急非淋白血病,ANLL) 慢性白血病分为慢性粒细胞白血病(慢粒白血病,CGL)、慢性淋巴细胞白血病(慢淋白血病,CLL)、多毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病,白血病的分类,急淋白血病分为3亚型:L1(小细胞)、L2(大细胞)、L3(混合型) 急非淋白血病分为8亚型:M0(急性髓细胞白血病微分化型), M1(急性粒细胞白血病未

      7、分化型), M2(急性粒细胞白血病部分分化型), M3(急性早幼粒细胞白血病微分化型), M4(急性粒-单细胞白血病), M5(急性单核细胞白血病), M6(急性红白血病), M7(急性巨核细胞白血病),急淋白血病的化学治疗,诱导缓解:常用VP(VCR+P)方案(儿童完全缓解率80-90%,成人完全缓解率50%),易复发。成人常需加L-门冬酰胺酶(VLP方案)或柔红霉素(VDP方案)或四种药物同时应用(VDLP),完全缓解率可提高到70-80%,对成人急淋完全后应早期巩固强化治疗,然后再继续维持治疗3-4年。老年患者可用(VDCP、VDCOP)。难治或复发用(MVLD方案)、大剂量Ara-C、VM-26等。,急淋白血病的化学治疗,巩固强化:完全缓解后巩固强化6个疗程,第1、4疗程用原诱导方案;第2、5疗程用VP-16(75mg/m2,iv,d1-d3)及Arac(100-150mg/m2,iv,d1-d7);第3、6疗程用大剂量MTX(1.5g/m2,d1,ivgtt维持24h,停药后12h以亚叶酸钙6-9mg/m2,im每6h1次,共8次)。 预防CNS白血病:诱导缓解后或同步进行,

      8、鞘内注射,每周1次,共6-8次,或每周2次,共3周MTX10mg/DXM5mg或MTX+Ara-C30-50mg/m2,急非淋白血病的化学治疗,诱导缓解:常用标准方案有DA(AA、IA)、HA,缓解率85%;HOAP缓解率60%。 M3的诱导缓解方案(染色体检查与PML/RARa基因):双诱导(维甲酸20mg,tid,p.o.+亚砷酸10mg,ivgtt维持4h,d1-d28);对高白细胞可采用三诱导(维甲酸+亚砷酸+蒽环类抗肿瘤药)。维甲酸不良反应:维甲酸综合征,头痛、头晕、口干皲裂、皮肤脱屑,高白细胞、浮肿(眼球结膜、颜面部),光敏性,偶见高热,颅内压升高。亚砷酸不良反应:色素沉着、肝肾损害、浮肿、心电图异常,急非淋白血病的化学治疗,巩固强化:1.原诱导方法巩固4-6疗程2.以中剂量Ara-C(0.5-2g/m2,q12h)为主,可单用或加用(DNR、MIT)3.无交叉耐药的方案(VP-16+MIT) 老年患者对化疗耐受差,常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者或无法接受联合化疗者,宜用小剂量Ara-C(12.5-25mg,ivgtt/im,每日1次)或HHT 难治或复发的FLAG

      9、、MEA,急非淋白血病的化学治疗,MDS转化的白血病、低增生性白血病及继发性能白血病:宜用小剂量Ara-C为主的化疗。或HCG(HHT2mg/d,ivgtt,d1-d14+Ara-C15mg/ 次,ih,q12h,d1-d14+GCSF150ug/次,ih,q12h,提前24h用,WBC20109或N 0.5109停用,低于0.5109/L )或CAG( Ara-C C15mg/ 次,ih,q12h,d1-d14 +阿克拉霉素20mg,ivgtt,d1-d4+G-CSF ) 高白细胞性白血病:应先用羟基脲(4-6/d),并碱化尿液 CNS白血病的预防及治疗:预防同ALL,治疗用MTX10-15mg/DXM5mg,鞘内注射,每周2次,直到CSF细胞数及生化检查正常,然后继续参照预防用法。,慢性粒细胞白血病的化学治疗( CGL ),CGL可找到Ph染色体或(和)bcr/abl基因 分期:慢性期、加速期、急变期 羟基脲(首选):2-3天起效。常用1.5g,bid,p.o.,待白细胞下降至20109左右时,剂量减半。下降至10109左右时,改为0.5-1g/d维持。 白消安(少用):2-3周起效,停药后可持续2-4周。初始剂量4-6mg/d,p.o.,白细胞下降至20109左右时,应停药。白细胞在7109-10109 ,改小剂量(每1-3天2mg),慢性粒细胞白血病的化学治疗,靛玉红:中药提取药品。剂量150-300mg/d,分3次口服,用药20-40天白细胞下降,约2个月可降至正常水平。 小剂量Ara-C:15-30mg/m2.d,ivgtt,可使Ph染色体阳性细胞减少或转阴。 IFN-a:剂量300-900万iu/d,iH或im,每周3-7次。可与羟基脲、小剂量Ara-C联用。可使1/3患者Ph染色体阳性细胞减少。,慢性粒细胞白血病的化学治疗,二线药物:6-MP、瘤可宁、CTX等。 伊马替尼(格列卫):酪氨酸激酶抑制剂,对急变期、加速期或IFN-a治疗失败(bcr/Abl基因阳性细胞),进餐时口服,对急变期、加速期每日600mg, 对IFN-a治疗失败者每日400mg,均1次口服。不良反应有:消化道反应、神经系统反应、血液系统反应、体液潴留、肝脏毒性、过敏。,慢性淋巴细胞白血病的化学治疗(CLL),CLL的分期:A期(无需治疗)、B期和C期

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