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蔡军——精-神-分-裂-症(心理咨询班上课讲义)修改课件

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  • 文档编号:88165723
  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、,精神分裂症,一、 概述,(一) 定 义: 一种病因未明的精神病,多起病于青壮年,具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调。无意识及智能障碍,有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延,呈反复加重或恶化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,(二) 患 病 率: 患病率1 年发病率0.1/1000 性别与患病率: 国内流行学调查(1982)女男, 35岁 年龄组较明显,男:女=1:1.6。 患病率与家庭经济水平呈负相关: 经济水平低的为10.16/1000, 经济水平高的为4.75/1000,二、 病因和发病机理,(一) 遗传因素 家系调查: 患者近亲中患病率比一般居民高10 20倍,与患者血缘关系越近,预期发 病率越高, 双生子研究: MZ同病率比DZ高46倍 寄养子研究: S母亲的寄养子患病率显著高于健康 双亲的寄养子 高危儿童研究: 高危组S患病率及自杀率较对照组高,(二) 器质性因素 1、 病理形态学研究: CT、MRI发现部分S有脑萎缩表现,萎缩部 位DA神经元减少 抑制DA活动的神经元损害较多 DA活动过度,2、 生理生化研究: 中脑边缘系统DA活动过度

      2、阳性症状 苯丙胺和其他DA激动剂能使正常人产生 类似精神分裂症的症状;抗精神病药物消 除阳性症状的机理为阻滞DA受体功能 。 随年龄增加,阳性症状,阴性症状, 前额叶及皮质下DA受体, 慢性S患者MAO活性低于正常人 皮质下DA亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说:PCP 模拟S症状 5-HT假说: 5-HT受体拮抗剂使A10DA神经元放电减少中脑皮质及中脑边缘系统的DA释放,发挥抗精神病作用.减少EPS. 3、子宫内感染与产伤 4 、神经发育的病因学假说,(三) 心理社会因素 性格因素: 表现为内向、孤僻、敏感、 多疑。 社会应激因素:国内调查病前有心理因素占 40%-80%, 多数患者病前6个月可有相应的 生活事件。,三、 临床表现,(一) 思维障碍 思维内容障碍妄想: 特点:结构松散、无系统性;泛化、 多变;荒谬离奇 对诊断有特征性意义的妄想: 思维播散、插入、被夺;被控制感; 被影响妄想。,思维形式障碍联想障碍 包括:联想散漫、思维破裂、思维中断、 思维贫 乏 、强制性思维 病理性象征性思维、语词新作,(二) 知觉障碍 以听幻觉最常见:意识清晰时出现 幻听是 S 重要特征;内容如为命

      3、令 性、评论性或争论性,有诊断意义 躯体感知障碍:皮肤幻觉,(三) 情感障碍 主要表现为情感淡漠 情感不协调 (四) 意志障碍 意志活动减退或缺乏 意向倒错 内向症 矛盾症状:有诊断意义,(五) 行为动作障碍 精神运动性兴奋 精神运动性抑制: 紧张性木僵、蜡样屈曲、 违拗症 刻板动作、作态,四、 临床类型,(一) 单纯型 多发病于少年期,起病隐匿,缓 慢 发展,以社会性退缩、情感淡 漠、意志缺乏等阴性症状为主要 表现,(二) 青春型 发病于青春期,急性或亚急性 起病,以思维、情感和行为的 不协调为主要临床相,幻觉、 妄想多为片断性,(三) 紧张型:现少见 多发病于青年期,急性起 病,紧张性兴奋和木僵单 独或交替出现,(四) 偏执型:较多见 发病于青壮年或中年,缓慢 起病,持久的妄想和幻听主 要临床相,(五) 其它类型 未分化型、混合型、残留 型、精神分裂症后抑郁 、 型(阳性型)与型 (阴性型),五、 病程、预后,(一) 病 程: 持续发作导致精神衰退 间断发作精神症状急剧出现后, 间隔缓解期,(二) 预 后 有诱因 病前性格无缺陷 无家族史 发病年龄较晚 阳性症状明显 治疗及时 监护

      4、好 预后好,反之预后差,六、 诊断与鉴别诊断,按诊断标准(2000)诊断 1、 症状学标准 联想障碍:思维松弛,思维破裂,言 语不连贯,思维贫乏 被控制感, 被洞悉感 思维插入,被广播,思维中断 妄想, 逻辑障碍:思维逻辑倒错,病理性象 征性思维 反复出 现言语性幻听 情感障碍:情感淡漠,情感倒错 紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为等 意志明显减退或缺乏 上述症状确定无疑至少有两项,2、 严重度标准 丧失工作和学习能力;生活不能自理; 无法与病人进行有效交谈 3、 病程标准 一个月以上 4、 排除标准 器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、情感性精神障碍,鉴别诊断,器质性精神障碍 一般有脑器质性疾病史、神经系统症状和体征、智能障碍和记忆障碍,以及影像学表现。 心境障碍 临床表现 病程,鉴别诊断,强迫性神经症 强迫症状的表现形式及内容 患者的情感体验 有无自知力 是否主动求治,七、 治疗与预防,(一)药物治疗 治疗原则: 1、根据临床症状群的表现可选择非一种典型药物,也可选择典型药物。如经4-6周疗效不佳,可选用氯氮平。以单一用药为原则。复发和病情恶化患者根据既往用药情况使用原有效的药物

      5、。低剂量者可增加治疗剂量,继续观察;已达治疗剂量仍无效者,可换另一种化学结构的药物。治疗个体化,因人而异。 2、经上述治疗疗效不满意,可合并治疗。以化学结构不同,药理作用不尽同药物联合比较恰当。达到预期治疗目标后,仍以单一用药为宜。,3、从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量。药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。 4、定期评价疗效调整治疗方案,认真观察药物不良 应并做积极处理。 5、根据WP治疗规则系统的建议,一般首选非典型药作为一线药物。经典药及氯氮平作为二线用药。,抗精神病药物:目前主要的治疗手段 包括:传统抗精神病药 新型抗精神病药,传统抗精神病药: 药名 效价 常用剂量( mg/d ) 吩噻嗪类: 氯丙嗪 1 200800 奋乃静 10 1080 三氟拉嗪 1020 1060 硫杂蒽类: 泰尔登 2/3 100600 丁酰苯类: 氟哌啶醇 50 640,新型抗精神病药: 药名 效价 常用剂量( mg/d ) 氯氮平 1.5 100600 利培酮 26 奥兰扎平 520 奎硫平 300600,(二)电抽搐治疗(ECT) 包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗 传统电抽搐治

      6、疗:强直期 阵挛期 恢复期 改良电抽搐治疗: 硫喷妥钠诱导静脉麻醉; 肌肉松弛剂琥珀胆碱,使得骨骼肌松弛; 治疗作用在于脑内癫痫样放电,并不引 起肌肉的痉挛,安全性好,心理社会干预和社区康复 (一)心理社会干预 1效能 预防复发。促进应对技巧,获得较好的社会及职业 功能,更加独立地执行各项活动的功能诸方面 2目标 减少疾病易罹性及不良应激,并增强人际适应能力及 各项社会功能,促进社会对患者的支持 3治疗者的任务 各种角色的作用:管理者,教师,朋友,治疗师 4治疗的选择 取决于个体生活及疾病不同阶段中病人的特殊需要,(二)个别治疗 最常应用形式为支持性及自知力定向性技术 (三)家庭心理社会教育 1.目标与效能 降低患者的复发,改善其功能, 减少家庭负担及 提高家庭功能 2.实施方法及注意事项 急性期是让家庭加入多个家庭心理教育小组的最佳时机 家庭教育可以是单个家庭或多个家庭的集体方式,(四)集体治疗 1目标与效能 形式:集体心理教育 集体咨询 集体心理治疗 目的:提高解决问题的能力,制定目标计划,发展社会性的交互作用,药物及不良反应的处理 2实施方法及注意事项 选择标准:患者病情必须已相

      7、当稳定,具有足够的现实检验能力 排除标准:幻觉及妄想持续存在,严重的思维紊乱,以及行为冲动的控制能力很差 集体治疗对处于危机状态的患者不过是初级治疗模式。一般集体治疗小组至名,(五)社区康复服务类型 1个案管理法 2主动式社区治疗程序 3社会技能训练 4职业康复,心理社会干预的新进展 1建立和维持一种治疗性医患协作关系 2便于全面采集病史资料 3促进诊断性会谈 4为病家提供相关知识的教育 5增强患者的治疗依从性 6及时洞察和调适疾病的心理社会影响 7识别疾病的促发或延续因素 8引导 家庭成员减轻苦恼和负担 9促进服务团队成员的沟通,个案管理 (Case management, CM) CM核心内容: ()需求评估 ()发展综合服务计划 ()服务实施的安排 ()对服务过程的监控及评价 CM的服务形式: 介入式 中介式 协调式,主动式社区服务 (Assertive Community Treatment, ACT) 关键内容 1强调促进患者社区生活的适应而不单单侧重精神病病情的控制 2动员病人家庭,雇主,朋友,熟人及社区机构等形成自然支持网络,并为他们提供支持和咨询 3引导患者对医疗顺从,

      8、若遇特别情况便及时与精神科医师联络,个体化安置及支持(IPS) 主要内容: 1)快速获得就业 2)绕过职前的预备阶段 3)重点关注职业寻找过程中的交往 会谈技能 4)就业状况与临床服务的整合协调 5)借助ACT程序提供长期的职业支持,(四)家庭干预 累计接受2年的复发/再住院率: 单一接受个别化家庭治疗或集体治疗者为28%,同时接受个别/集体治疗的患者为25.5%;仅接受常规照料而未予家庭治疗达63.6% 目的及方法: 1提供有关疾病知识及其应对技能的教育 2减少家庭中的紧张氛围 3提供心理上的支持与同情 4形成治疗团队与患难家庭的合作关系,(五)技能训练与疾病自理 用来教会康复期患者的人际交往及疾病自理,即通过分解靶行为,逐步学会使用一些应对不同病态行为的技能,技能训练有时与心理教育,行为矫正及疾病自理技术相结合,文献结果大相径庭,(六)认知行为治疗及认知康复 认知矫正(Cognitive remediation) 认知行为治疗(CBT) 认知康复的重点: 改病信息处理过程的基本能力,如注意,记忆,警觉,抽象与概括能力,以及计划和决策能力,通过教会一些补偿措施处理这些方面的缺损,“疾

      9、病” 模式,认为患者有时有问题,但可康复 认为症状的发展和保持有一定的生理、心理和社会因素 (干预的可能性,而不是完全非预测性) 应可尽量理解症状引起的困境 (而非完全责备个人),CBT 在精神障碍中起什么作用?,精神病体验 (幻觉、妄想观念、怪异情感),社会和信仰系统,评估/阐释,行为反应,妄想性信念,情感的歪曲,CBT,药物治疗,情感,CBT 治疗精神分裂症的三个主要目标,减少与残留精神症状有关的痛苦和残疾 减少情绪紊乱 (如焦虑、绝望、孤独等) 促使病人进行预防复发,CBT治疗精神分裂症的特点,治疗对象的精神病性症状的主观体验最重要 通过评估其症状采取个体化原则使用治疗策略 在有牢固的妄想信念的情况下,治疗的目的是发展一套良好的自我调整策略来处理复发,CBT治疗精神分裂症关键要素 (Fowler等,1995),全面评估 + 建立良好关系 减轻直接痛苦 (加强应付策略) 改善自知力和依从性 改善精神症状 改变不良的核心信念 疗效的巩固 (预防复发),与精神分裂症患者信任的关系,建立基本友善关系 一个安全的环境 设身处地去理解患者的体验 了解自己的信念和偏见 除非得到证实,相信患者,至少要停止怀疑,治疗妄想病人:几个要点,避免卷入患者的妄想系统(精神分裂症患者不能很好理解社交/非言语含义,应用言语表示你接受和尊重他们) 避免共谋保留不同意见 提问的方式和如何对患者的回答作出反应比所问的内容更重要 除非建立了牢固的相互信任关系,不要试图去改变其妄想 不能以轻率、开玩笑的态度对待妄想 不要推得太强烈-要有后退的准备,1a. 契约,目标: 关于某件事

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