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脑血管疾病4学时(临本)课件

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    • 1、,脑血管疾病,右江民族医学院附属医院(临床学院),李雪斌 教授、主任医师,联系方式:13507766338 ,自我介绍:神经病学教研室教授,暨南大学、广西医科大学硕士研究生导师。现任学校党委组织部长、临床学院副院长。,问题的提出: 1、目前导致人类死亡的三大主要疾病是什么? 2、人患病后最担心的是什么? 3、作为医务工作者我们最主要的任务是什么?(Sometimes cure;Usually help;Always comfort.),世界上很多政要名人如列宁、斯大林、罗斯福、丘吉尔、沙龙、李钟郁等,都死于脑血管疾病。,第一节 概 述,教学要求 1、了解急性脑血管病的分类。 2、熟悉脑血管病的病因和诊治原则。,一、概念:,脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)是各种原因导致的急慢性脑血管病变。 脑卒中(stroke)是急性脑循环障碍所致局限或弥漫性脑功能缺损综合症,又称为脑中风、脑血管意外。,二、流行病学,我国,CVD年发病率109.721710万,患病率719745.6/10万,年死亡率116141.8/10万。,触目惊心的数据: 我国每年新发CVD20

      2、0万人,每年死于CVD 150万人,存活的患者8001000万人,每年因CVD产生的费用达数百亿元。 本病与年龄、性别、环境、饮食习惯和气候有关。,三、脑血管疾病的特点(三高二快),发病率高- 致残率高-50%70% 病死率高- 起病快 发展快,四、脑血管疾病的分类,我国的脑血管疾病分类草案(10类,1995年)见表81,五、脑的血液供应,幕上结构,额 叶,顶 叶,颞叶大部,颈内动脉 (前循环),幕 下 结 构,丘脑大部,脑 干,脊髓上部,幕上结构的部 分颞叶、枕叶,内 耳,椎基底动脉 (后循环),椎基底动脉,小 脑,六、病理生理,(一)脑代谢的特点 1、血流量大 2、耗氧、耗糖量大 3、储氧、储糖极少 (二)脑组织血流量分布不均、不同脑组织对缺血、缺氧损害敏感性不同,七、病因,血管壁的病变 心脏病及血流动力学改变 血液成分及血液流变学改变 其他:,八、危险因素,高血压、心脏病、糖尿病、TIA和卒中史、吸烟和酗酒、高脂和高粘血症、其他(高同型半胱胺酸血症、肥胖、口服避孕药等)。,九、诊断与治疗原则,1.诊断:主要依据病史、体检和实验室检查,结合危险因素。 2.治疗原则:挽救生命、降低病

      3、残 、预防复发和提高生活质量。,第一节 短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack,TIA),教学要求 1、了解短暂性脑缺血发作的病因和发病机理。 2、掌握短暂性脑缺血发作的诊断、鉴别诊断和治疗原则。,一、概念,短暂性脑缺血发作是因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能障碍或视网膜功能障碍。(1020分钟,多在1小时内缓解),二、病因及发病机制,1.血流动力学改变 2.微栓子形成 3.其他因素,三、临床表现及诊断要点,1.一般特点 好发于5070岁,男多于女。 突然起病,反复发作,每次症状相似。 持续时间短:几分十余分钟。 常合并高血压、糖尿病、心脏病和高血脂等。,2.颈内动脉系统TIA 发作性偏侧或单肢体轻瘫,优势半球可出现失语。眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫、失语(主)。,3.椎-基底动脉系统TIA 最常见的症状为眩晕、平衡失調,可有典型或不典型脑干缺血综合征表现。特殊表现:跌倒发作、短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍发作。,四、辅助检查,CT或MRI检查大多正常,部分病例(发作时间超过60分钟者)可见小的梗死灶或缺血灶。TCD:动脉狭窄、粥样硬化斑。,五

      4、、诊断与鉴别诊断,1.诊断:主要依据病史。 2.鉴别诊断:癫痫的部分性发作、偏头痛、美尼尔病、心脏疾病等。,六、治疗,目的消除病因、减少及预防复发、保护脑功能、防止脑梗死发生。 ()病因治疗: ()预防性药物治疗:抗血小板聚积、抗凝、扩管、扩容、中药。 ()脑保护剂:鈣拮抗剂。 (4)手术治疗:,七、预后,未经治疗;13继续发作, 13发展为脑梗死,13可自愈。,第二节 脑梗死,概念:脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损。占CVD的70%。可分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。,一、脑血栓形成 (cerebral thrombosis,CT),教学要求 1、了解的脑血栓形成的发病机理。 2、掌握脑血液供应和主要血管闭塞后的临床表现。 3、掌握脑血栓形成的诊断和鉴别诊断及治疗原则。,1.概念,脑血栓形成是在各种原因引起的血管壁病变的基础上,脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成,引起脑局部血流减少或中断,使脑组织缺血、缺氧性坏死,出现局灶性神经系统症状和体征。,2.病因和发病机制,(1)病因: 动脉硬化是基本病

      5、因。 动脉炎 其他:药物、血液成分改变和血液病引起者少见,脑淀粉样血管病、夹层动脉瘤等引起者罕见。,发病机理:,3.病理及病理生理,()好发部位:颈内动脉系统4/5,椎基底动脉系统1/5 颈内动脉大脑中动脉23 大脑后动脉10 大脑前动脉5 椎基底动脉15,()病理变化,A、大体观:血管、脑。坏死、凋亡 B、镜下观 超早期:16小时 改变不明显,细胞肿胀、线粒体空泡化 急性期:4小时 脑组织肿胀、脑细胞缺血性改变,坏死期:448小时 脑组织明显水肿、大量神经细胞消失、胶质细胞坏变、炎性细胞侵潤。 软化期:3天周 病变区液化变软; 恢复期:周后 吞噬、机化、修复形成疤痕或中风囊。,(3)病理生理,脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感30秒:代谢改变,1分钟:神经功能活动停止,5分钟后:脑梗死。 缺血半暗带 治疗时间窗 再灌注损伤,(4)临床表现,一般表现:年龄,性别,冠心病或糖尿病,起病。前驱症状。局限性病损高峰时间-。多数清醒或轻度意识障碍。 不同血管闭塞的临床特点 A.颈内动脉闭塞:一过性黑蒙,Horner综合征;“三偏综合征”,失语,体象障碍。,B.大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞:“三偏

      6、综合征”、失语、体象障碍。 深穿支闭塞:偏瘫、偏身感觉障碍或伴偏盲,皮质下失语。,C.大脑前动脉闭塞综合征 主干闭塞:以面舌瘫及下肢为重的偏瘫,可伴有轻度感觉障碍。尿急或尿潴留。精神障碍、失用、Broca失语。 D.大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞:对侧同向性偏盲,丘脑综合征,主侧半球病变可有失读。,E.椎-基底动脉闭塞综合征,主干闭塞:脑干广泛坏死,出现脑神经、锥体束及小脑症状,如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、昏迷、高热等,常因病情危重死亡。,中脑支闭塞:Weber综合征 .脑桥支闭塞:Millard-Gubler综合征 .小脑上、后下动脉或小脑前下动脉闭塞:小脑梗死,基底动脉尖综合征:眼球运动障碍、瞳孔异常,觉醒和行为障碍。 小脑后下动脉或椎基底动脉闭塞:延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征),(5)辅助检查,头颅CT:2448小时后可见低密度梗塞灶。注意小病灶及“模糊效应”。 MRI:脑梗死数小时內,可见病灶区低信号、高信号。,脑血管造影:DSA或MRA可发现梗塞部位等。 脑脊液检查: 其他:TCD、血液流变学、血脂、心动图、脑电图等。,(6)诊断要点,中年以上

      7、高血压及动脉硬化患者,静息状态或睡眠中突然起病,一至数日出现脑局灶性损害体征,神经症状、体征可用某一血管综合征解释者可初步诊断。 检查可确诊。,(7)鉴别诊断,1、脑出血 2、脑栓塞 3、颅占,(8)治疗,治疗原则:超早期、个体化、整体化治疗。 治疗方法 对症治疗:维持生命功能和处理并发症 A、控制血压: B、防治感染: C、防治脑水肿:,D、预防肺栓塞和深静脉血栓形成 E、吸氧、补液 F、监控血糖 (2)特殊治疗 静脉溶栓 常用药物:UK、rt-PA。,适应证:年龄、意识、病程、CT、排除TIA、患者本人或家属同意。 禁忌症:TIA或症状轻微者、蛛网膜下腔出血、血压、脑出血、脑水肿、手术或创伤、抗凝剂、出血疾病及出血素质 并发症:出血性脑梗死、脑组织水肿、再闭塞。,动脉溶栓 脑保护剂:鈣拮抗剂、自由基清除剂和亚低温治疗。 抗凝治疗:适用于进展型卒中,肝素、低分子肝素级及华发令等。,抗血小板聚积剂:阿司匹林100300mg/d 降纤治疗:降纤酶、巴曲酶、安克罗酶和蚓激酶。 中药制剂,手术治疗:血管内治疗与外科手术。 康复治疗:功能康复训练,针灸、理疗。主张早期康复、全程康复。 预防性治

      8、疗:针对危险因素和阿司匹林的使用。,思考题,1.什么是willis环?有何作用? 2.简述脑血管疾病的分类 3.脑血管疾病主要的危险因素有哪些? 4.如何预防脑血管疾病? 5.简述TIA的发病机理 6.诊断TIA时应与哪些疾病相鉴别?,7.脑血管疾病的常见病因有哪些? 8.试述脑血栓形成的病理变化。 9.分别叙述大脑中动脉闭塞和小脑后下动脉闭塞的临床综合症。 10.试述脑血栓形成超早期治疗的方法及其适应症、禁忌症和并发症。,二脑栓塞 (cerebral embolism),教学要求 掌握脑栓塞的发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗。,1.概念: 占脑梗死的15%20%。 2.病因和病理 (1)病因:栓子来源 心源性:6075,以房颤为甚。 非心源性 来源不明:少数病例查不到栓子来源。,(2)病理 好发:颈内动脉系统,以大脑中动脉为甚。 病理变化与脑血栓形成相同,但易发生多灶性、大面积脑梗死和出血性脑梗死。,3.临床表现,与脑血栓形成相似,不同之处: (1)以青壮年多见。 (2)多为活动中起病,起病最急。 (3)意识清醒或轻度意识模糊。 (4)可有颅内压增高或脑疝表现。,(5)脑动脉

      9、闭塞综合征的表现。 (6)有原发病的相应表现和病史。 4.辅助检查 CTMRI、CSF、心电图,超声心动图,5.诊断与鉴别诊断,(1)诊断:依据临床表现及心源性等栓子来源可作出临床诊断,如合并其他脏器栓塞更支持诊断。CTMRI可确诊。 (2)鉴别诊断:脑血栓形成、脑出血等。,6.治疗,(1)针对脑部梗塞的治疗:大致同脑血栓形成,但应注意其容易致大面积脑梗死的特点。 (2)原发病的治疗 (3)抗凝治疗及抗血小板聚集治疗 7.预后:急性期病死率515,第三节 脑出血 (intracerebral hemorrhage,ICH) 教学要求 1、了解脑出血的病因和发病机理。 2、掌握脑出血的诊断、鉴别诊断和治疗原则。,一、概念:脑出血是指原发性脑实质内出血。占脑卒中1030。 二、病因及发病机制: 1、病因 (1)高血压动脉硬化 (2)先天性脑动脉瘤、脑血管畸形,(3)其他:脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。,2、发病机制 (1)血管壁因素(壁薄、周边支持组织少、无外弹力层)长期高血压 脑动脉硬化、玻璃样变 微动脉瘤 血压骤然升高 动脉瘤破裂出血(压迫、破坏脑组织) (2)急性高血压,三、病理 1、好发部位:基底节区占70,脑叶、脑干及小脑齿状核各占约10%。 2、病理变化:,四、临床表现 1、一般表现:年龄,性别,病史高血压,季节冬春、季节转变时多发,起病多急骤(几分钟几小时达高峰)、常无预感,以活动中、激动时多见。剧烈头痛、恶心、呕吐。,2、局灶性定位表现 (1)基底节区出血(壳核及丘脑出血多见) 全脑症状: 局灶性症状:三偏综合症、失语(优) (2)脑叶出血(以顶叶多发):头痛、呕吐、失语、视野异常、脑膜刺激征、癫痫。 顶叶:偏身感觉障碍、空间构建障碍。 额叶:偏瘫、Broca失语、摸索等。,(3)脑桥出

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