清创换药术-陈迎涛课件

1、换药术与清创术,陈迎涛 滨州医学院附属医院肛肠（疝）外科 滨州医学院外科总论教研室,2,换药术,外科换药（简称换药）又称交换敷料，是处理伤口和创面的必要措施。 临床医师的基本技能。,3,4,5,现在的观点“清理”,现代外科对创面的处理，着重于无菌观念和技术，去除影响愈合的因素，促进自然的生理愈合过程。,6,内容： （一）换药的目的和适应症 （二）换药原则 （三）基本技术 （四）一般创面的观察及处理 （五）特殊创面的观察及处理,7,第一节 换药目的和适应征,8,换药目的,1、观察伤口情况，作相应处理； 2、保持创面清洁: 清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅； 3、防止伤口受损和外来感染。 总的目的： 通过以上三点达到促进促进组织生长、伤口愈合的最终目的。,9,适应征,1、需要拆线的缝合伤口 2、伤口放置引流，需要松动或拔除者。 3、伤口有渗出、出血征象者；引流液、渗出液、血液湿透敷料者。,10,适应征,4、原有敷料移动或脱落者，或因消化液、便液等污染伤口敷料者。 5、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。 6、需要观察和检察局部情况者。,11,第二节 换药原则,12,换药原

2、则,1、严格执行无菌操作规程 （1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药（六部洗手法）。 （2）设专一的换药室进行一般的伤口换药。 （3）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧。,13,14,换药原则,（4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口。 （5）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。,15,换药原则,2、选择最佳的换药环境 （1）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。 （2）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。,16,换药原则,3、换药基本要求 动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。 4、换药间隔时间 （1）要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。,17,换药原则,（2）清洁的伤口换药次数可减少。 （3）无菌外科切口，一期愈合的伤口一般在术后2-3天更换敷料一次

3、，无感染征象时可直接至预定拆线日期。 （4）分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日1-2次，必要时可随时更换。,18,伤口的分类和评估,（一）伤口分类 1、清洁伤口： 指未受细菌沾染的伤口，此伤口经过正确处理，一般都能达到一期愈合。,19,伤口的分类和评估,2、污染伤口：指沾有细菌，但尚未发生感染的伤口，一般认为开放性伤口8小时之内处理属于此类伤口。但要看伤口污染程度，不能单纯强调处理时间。 污染伤口要进行及时清创，使其转变为清洁或接近于清洁伤口，争取一期愈合。,20,伤口的分类和评估,3、感染伤口： 指伤口被细菌污染严重，伤口已发生细菌感染，有较多的分泌物、脓液或坏死组织。 感染伤口只能通过换药，达到二期愈合。,21,伤口的分类和评估,（三）伤口的评估 1.了解致伤原因。（机械、温度、化学、血管病变等） 2.伤口的肉眼观察。（形状、大小、深度、有无出血、异物、坏死组织、脓液、结痂、肉芽及伤口周围情况） 3.伤口的面积估计。 4.伤口的深度估计。（棉签法）,22,伤口的分类和评估,5.伤口的潜行深度估计。(指无法用肉眼见到的深部组织破坏所造成的死腔，测量方法是用消毒棉签沿伤口边缘

4、直插最深处） 6.测量伤口的渗出液。（颜色、性状、臭味以及量的多少） 7.测量伤口的容量。 8.测量伤口周围的水肿程度。（用手指压伤口5秒钟，若受压组织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷状，就是压肿，表示局部积气或积水）,23,伤口的分类和评估,9.测量伤口的肉芽组织。（健康的肉芽组织色泽鲜红、致密、洁净，有细小颗粒，易出血；不健康的肉芽组织呈淡红、淡白或灰白、紫黑色，肉芽水肿、晶亮，分泌物多，不易出血） 10. 注意观察针眼情况： （1）针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结; （2）针眼有脓液；,24,常用物品的准备及使用,1、持物钳：使用时其下端保持向下。 2、镊子：无齿镊用于清洁及整理伤口，有齿镊用于从换药碗中夹取无菌物品至右手镊，两镊不可相接触。 3、换药碗、盒、盆 4、血管钳 5、手术剪,25,常用物品的准备及使用,6、持针器 7、探针 8、手术刀 9、缝针 10、灌洗器,26,常用物品的准备及使用,11、换药辅料： （1）.传统敷料：纱布、棉垫，覆盖于伤口上有保湿、保温和保护创面的作用。 （2）.可吸收敷料 （3）.新型敷料 12、棉球、棉棒和棉垫 13、引流物：纱布引流条、油纱

5、布引流条、 烟卷引流条、橡皮引流条、引流管、套 式引流管。 14、胶布和绷带,27,28,29,30,31,32,33,34,35,换药常用药品,1、酒精：褥疮防护（50）、皮肤及器械消毒（70）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。 2、碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。有些医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。 碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。,36,换药常用药品,3、生理盐水（0.9）：创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。

6、 4、高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。,37,换药常用药品,5、高渗葡萄糖：为一种脱水药，能增强血浆渗透压而产生脱水作用，对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境,致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。,38,换药常用药品,6、双氧水（3）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。 7、庆大霉素溶液（0.2-0.5）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 8、呋喃西林（0.02）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。 9、氧化锌明胶：经久不愈的小腿

7、溃疡。 10、红汞（2）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。,39,换药常用药品,11、硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿敷。 12、硼酸软膏（5）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜。使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。 13、凡士林纱布：可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。,40,创周皮肤、创面,41,第三节 换药的基本技术,42,树立无菌观念,思想上：细菌是感染的根源，所有未经灭菌或已被污染的物品均不能接触创面，否则可引起新的感染或交叉感染。 养成自觉严格遵守无菌技术操作规程的习惯。 空气及地面的消毒,43,操作方法,（一）一般换药法 1.去除敷料 （1）先用手取下伤口外层的胶布或绷带及敷料。 （2）伤口内层敷料及引流物用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。 若内层敷料已于创面干结成痂，则可将未结成痂的敷料剪去，留下干结成痂使其愈合 用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递

8、。,44,45,换药操作中无菌原则的基本要求 ”不接触”原则,46,操作方法,2.创周皮肤处理 去除敷料后，用70%酒精棉球或碘伏在创口周围由内向外消毒2次，注意勿使酒精流入伤口内。 自上而下，自高处到低处，先里后外。 距创缘5-8cm/范围要超过盖的纱布 消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，消毒两遍以上，范围要超过盖的纱布。,47,创周皮肤、创面,48,操作方法,3.创面处理 清理伤口是换药的主要步骤。 创周皮肤处理完毕后，即用等渗盐水自内向外轻柔拭去创面分泌物，创面拭净后，应彻底清除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。最后用酒精消毒创周皮肤。 注：在拭去分泌物时切忌反复擦洗，以免损伤创面肉芽及上皮组织，棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤。,49,操作方法,棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。 严禁将纱布、棉球遗留在伤口内(引流除外)。 在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在

9、下，以免污染。 盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。,50,消毒,污染伤口：由外向内,清洁伤口：由内向外,51,清理伤口,清除坏死组织 充分引流,52,包扎固定方法-胶布固定法,与皮纹平行（粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。 伤口周围清洁干燥。 四肢、阴茎等部位，不可环绕成环状。 注意松紧度及肢体血运。,53,覆盖无菌敷料并包扎固定,外层无菌敷料覆盖 并妥善固定,内层根据肉芽情况 选用创面引流敷料,54,包扎固定方法,绷带固定法 弹力绷带 石膏绷带,55,污物的处理,换下的敷料集中放入专用医疗废物桶 器械冲洗后，用2戊二醛溶液等浸泡12小时，然后重新消毒灭菌 特殊感染的敷料应全部烧毁、器械作特殊灭菌处理 最后洗手（保护自己）。,56,步骤,操作要点,揭开敷料、暴露创面,观察伤口,消毒伤口周围正常皮肤,处理创面,覆盖创面、包扎固定,动作要轻巧，手取外层、镊子 取内层，揭取方向与伤口纵向一致。,周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，缝合伤口，脓腔伤口等,常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒。,根据伤口、创面情况作相应处理。,一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。,安置病人、整理用物,57,第四节 一般创面的观察及处理,58,缝合的伤口,包括手术切口和清创缝合伤口 检查有无积血、积液或感染，取出引流物，拆除皮肤缝线。 第一次于术后2-3天，第二次一般在拆线日期进行,59,缝合的伤口,观察项目：敷料有无浸湿及其颜色，伤口有无红肿、异常隆起，缝线周围有无红晕及脓泡，触诊有无异常硬结、压痛及波动。 切口缝线反应 ：2-3天内肿胀明显，可出现水泡，70%酒精湿敷 针眼脓肿：缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀 伤口感染或化脓：肿胀，压痛 ，波动感,60,外科引流,外科引流是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体（包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等）引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害。,61,外科引流引流条,62,外科引流引流管,63,缝合的伤口,引流物留置时间： 橡皮引流条 24-

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