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液体复苏的那些事(新排版)课件

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  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、液体复苏的热门话题,辽宁中医药大学附属医院重症医学科 陈岩,概念,当各种原因导致机体有效循环血量不足,存在低血容量性休克的临床表现,并出现明显的血流动力学紊乱,导致重要组织和器官灌注不良时,就需要进行液体复苏。,针对危重患者, 为什么需要液体复苏?,危重病患者的容量缺乏,发热 500 ml/d/C (37C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染,什么样的病人需要液体复苏?,血容量不足,血流动力学障碍: 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态,容量不足,急性应激状态,突发打击,重要脏器损伤 或功能失调,有效循环血量锐减,剧烈疼痛、恐惧等,休克,组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,容量缺乏 更为严重,根据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严

      2、重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,Classification of Shock on hemodynamic,C:低排高阻 Cardiogenic shock occurs where there is a loss of cardiac contractility with elevation of diastolic filling pressure and volume. H:低排低阻 Hypovolemic shock can be described as the condition whereby there is a decrease in circulating volume. O:高排高阻 Obstructive shock can occur as

      3、 a result of massive pulmonary embolism, tension pneumothorax, or pericardial tamponade where there is a physical obstruction in the circulation resulting in impaired diastolic filling and increased afterload. D:高排低阻 Distributive shock involves a defect in the (micro)vascular distribution of a normal or even of a supranormal cardiac output resulting in inadequate regional oxygen delivery.,主要有张力性气胸、 心包填塞、严重肺梗塞,注意: 临床中,首先排除梗阻性。 然后排除低容量性,最后 诊断是心源性还是分布性! 临床中首先要问一句: 补液补得够不够? 前负荷处于什么状态?, 迅速恢复有效循环血容量 维

      4、持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征(SIRS) 预防或减少多脏器功能不全综合征(MODS),液体复苏的目的,休克的实质,氧耗氧供 氧耗氧供,Fluid Resuscitation,利:纠正组织低灌注 维持组织氧供 降低血液粘滞度,弊:组织水肿 凝血紊乱 贫血、携氧能力下降,Fluid Used in resuscitation,Blood Balanced Crystal Unbalanced Crystal Albumin Artificial colloid,Mechanism,RBC: 血浆 晶体 人工胶体 白蛋白,提高血液携氧能力 维持足够前负荷 提高CO,Goal of fluid resuscitation,HR BP MAP CVP PCWP CO CI TEE GEF VO2 DO2,GEDI ITBI EVLW PVPI SVRI Lac pHi BE pH SvO2 ScvO2,Question 1:Dry or Wet,Dry or Wet?,Dry 心排不足 血液瘀滞 离子紊乱 肾损害 病死率,Wet 组织水肿 切口愈合 凝血障碍

      5、 肾损害 病死率,脓毒血症:HCT 30%,扩容利尿,血管活性药:去甲肾上腺素或硝酸甘油,吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松,确诊后立即治疗 !,EGDT?,MAP65mmHg 尿量0.5ml/kgh CVP=812mmHg (1215mmHg ) ScvO275或SvO270%,28天病死率: 49.2% 33.3%,60天病死率 56.9%44.3%,回顾性分析了 778例使用血管活性药的患者 所有患者均诊断为脓毒血症,并应用去甲肾上腺素 均衡年龄、病情危重程度,Fluid resuscitation in septic shock:A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011,Vol. 39, No 2,CVP,Fluid-balance,Mortality,Whether central venous pressure was correlated

      6、 with uid balance at 12 hrs and during the subsequent 4 days.,Whether those with a central venous pressure of 812 mm Hg had a survival advantage,Whether a positive uid balance in the rst 12 hrs of resuscitation and during the next 4 days was associated with an increase in 28-day mortality.,Aims,Fluid resuscitation in septic shock:A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011,Vol. 39, No 2,图B表示每日累积的出入液体量和净平衡量。由于复苏开始后的前4天患

      7、者每日都是正平衡,因此患者累积的液体平衡量逐渐升高。前4日患者累积净平衡量平均接近10000ml。,图A表示所有纳入患者每日出入液量和液体净平衡量。在复苏最初的12小时入液量和净平衡量最大,但在最初4天,患者液体平衡都是正平衡。,研究液体平衡和患者死亡率的关系:分组,Cox 生存分析曲线,图A和图B都对年龄、APACHE评分、休克的严重程度(依据正肾的用量)进行了调整。 图A是将患者液体复苏12小时后的累积平衡量由少到多分成4组,累积平衡量较多的第3和第4组的死亡率明显高于较少的第1和第2组。 图B同样是将液体复苏后第4天的累积平衡量由少到多分成4组,第3组第4组的死亡率 也较第1和第2组高。因此,在液体复苏期间,早期和晚期较大的累积液体正平衡量与死亡率升高相关。,在感染性休克后12h,液体的平衡与中心静脉压力、正肾用量呈轻度相关性。因此在感染性休克早期(12h内),监测CVP对指导补液仍有一定意义。,但在第4天时, 24小时液体平衡与中心静脉压力、正肾 的用量缺乏相关性。因此在感染性休克晚期,CVP指导补液 的意义不大。,将患者中心静脉压分成三组(CVP12mmHg),比较其生存曲线

      8、。结果显示,不论12小时还是第4天时,CVP8mmHg的患者生存率最高。,CVP,液体净平衡与预后的关系,总的来看,存活患者在12小时液体净平衡小于死亡患者。 CVP8mmHg的患者,存活患者12小时液体净平衡需要量大(统计学差异不显著)。CVP在8-12mmHg,存活的患者净液体平衡才小于死亡患者(差异仍不明显);但当CVP大于12mmHg时,存活患者净平衡才显著小于死亡患者。 因此作者指出,River等提示的CVP在8-12mmHg之间可能不是指导早期液体复苏最好的指标。,Disccussion,目前对中心静脉压指导补液存在争议,因为中心静脉压是压力指标而不是容量指标,所以中心静脉压不能准确反映体内的容量状态,其他影响中心静脉压的因素,包括 心功能的变化; 肺和胸壁顺应性的改变; 感染性休克患者正压通气; 腹腔高压,结论,CVP12mmHg患者具有生存优势。 在感染性休克早期,CVP对指导液体复苏仍有一定作用。感染性休克12小时之后,CVP不仅不能反映患者对液体的反应性 (给予液体后心排量增加),也不能反映患者液体平衡情况。 本实验,作者认为在感染性休克12小时,总液体平衡在+3L

      9、是较为合适的。 本实验中,液体净平衡量过大、CVP增高与病死率升高相关。,对618名AKI患者进行了前瞻性多中心的研究。 对透析的和未进行透析的患者分组,分别计算生存曲线。 依据透析后状态(透析后液体累积量相对基础体重的百分比)分层。,对于透析的病人,没有液体超载患者的生存率高于液体超载患者的生存率。,对于未透析的病人,没有液体超载患者的生存率同样大于存在液体超载的患者。,液体超负荷指液体复苏后 体重较基础体重增加10%,不论患者是否透析,无液体超负荷患者生存率较高,Fluid accumulation,survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury, Kidney international (2009) 76,液体正平衡越多,死亡率越高。,Positive Balance leads to organ dysfunction,过度液体复苏增加血管外肺水 降低肺顺应性,增加机械通气时间 增加肾脏负荷,导致AKI,器官功能障碍,心:舒张期短致冠脉供血少;酸中毒、缺氧;电解 质(钾钠钙)改变 肺:低灌注、缺氧血管内皮、肺泡上皮水肿, 肺泡表面张力升高、肺泡萎陷、肺不张、通气 血流比值异常ARDS 肾:尿量少,肾皮质肾小管坏死 脑:血压下降缺氧脑水肿 胃肠:血管收缩细胞屏障受损细菌、毒素移位 血液:DIC,这是由于肾脏自身的解剖特点。肾脏被膜(筋膜层)为致密结缔组织,伸舒性小。液体超负荷很容易导致肾脏实质水肿。肿胀的肾脏被紧紧束缚于紧张的被膜内,

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