机械通气相关肺损伤防范课件

1、机械通气相关性肺损伤,ICU 周东民,内容提要 1、机械通气相关性肺损伤（VALI)的概念 2、VALI的类型及表现 3、VALI的危险因素 4、VALI的防治-肺保护通气策略,VALI是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。VALI含义广泛，最早称为“气压伤”，后来有作者称为“容积伤”，还有作者称之为“气压-容积伤”。无论是过高的压力，还是过高的容量，引起肺损伤的原因都是因为引起肺泡的过度扩张。,一、机械通气相关性肺损伤（VALI)的概念,VALI的类型 1、气压伤； 2、容量伤； 3、肺萎陷伤； 4、生物伤；,二、VALI的类型和表现,1 、气压伤： 临床上诊断气压伤需有明确的肺泡外积气的放射学证据。肺泡压以平台压而不是气道峰压表示更准确，因为气道峰压包括两部分的压力：用于扩张肺泡的压力（约等于平台压）和用于扩张气道的压力。临床上平台压30cmH2O 作为避免肺损伤的安全界限指标。,二、VALI的类型和表现,气压伤： 肺间质气肿、胸膜下气囊肿、皮下气肿 、纵膈气肿、肺过度充气、气胸、心包积气、气腹、 腹膜后积气等。 系统性气栓塞：气体进入系统循环，多个器官的血管被

2、气体栓塞从而引起各种临床表现。机械通气患者若同时或先后发生多个器官栓塞症状难于解释时，可能与系统性气体栓塞有关。,二、VALI的类型和表现,二、VALI的类型和表现,气胸 张力性气胸 等张性气胸 低压性气胸,纵隔气肿,二、VALI的类型和表现,2 、容量伤： 指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为高通透性肺水肿。多为弥漫性肺损伤，放射学和组织病理学上与ARDS有非常相似的特点。,二、VALI的类型和表现,3 、肺萎陷伤： 在低肺容量（绝对值）时进行机械通气也会造成 损伤，造成这种损伤的机制是多样的，包括气道和 肺单位反复开闭，表面活性物质功能改变，和局部 缺氧。这类损伤被称为“肺萎陷伤”，其特征为气 道上皮脱落，透明膜形成和肺水肿。肺萎陷伤对肺 的影响更加严重，这与均一性机械通气有关。,二、VALI的类型和表现,4 、生物伤： 生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接 （激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信 号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能 直接损伤肺组织；某些的介质会促使肺纤维化的形 成。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性 粒细胞）向肺部聚集

3、，向肺部聚集的细胞所释放出 的分子可对肺部造成更大的伤害。这个过程被称为 生物伤。,二、VALI的类型和表现,启动因素 中间环节 靶器官,机械通气,炎性细胞因子（TNF、IL-1 、2、6、8） 多核白细胞（PMN） 血小板活化因子（PAF） 氧自由基（OR） 花生四烯酸代谢产物（AAM） 各种蛋白酶（弹性、组织、胶原） 凝血与纤溶系统 补体系统,肺 循环 胃肠 肾 脑 血液 代谢,二、VALI的类型和表现,生物伤,1、呼吸机相关因素 吸气峰压（PIP）40cmH2O VT过大，导致肺泡过度扩张 高流量、高f、短吸气时间可 诱发微血管损伤,三、VALI的危险因素,2、患者本身的因素 肺和胸壁结构发育不全，肺表面活性物质缺乏 炎症细胞浸润释放有害介质和毒性物质，增加易感性 基础肺疾病：ARDS是VALI的危险因素,三、VALI的危险因素,针对VALI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达 到下述要求： 应使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是PEEP的调节 在PEEP确定后，为避免吸气末肺容积过高，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤 在临床上根据病人情

4、况调节潮气量和PEEP是减少VALI的关键。,四、VALI的预防-肺保护通气策略,原则： 小VT（5-8ml/kg） 平台压（30-35cmH2O） 足以防止肺泡重新萎陷PEEP水平（根据跨肺压设定）,四、VALI的预防-肺保护通气策略,原则： 在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平、即所谓的允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC）。 PHC策略是为了防止气压伤而不得已为之的做法，毕竟PHC是一种非生理状态，且清醒患者不宜耐受，需使用镇静或肌松剂。 需注意脑水肿、脑血管意外和颅内高压时，PHC策略为禁忌。,四、VALI的预防-肺保护通气策略,其他方法： 高频振荡通气 高频振荡通气（HFOV）是采用高频（高达15次/秒）振荡能 产生小潮气量（有时会小于生理死腔的潮气量）的一种技术 。理论上说，这是降低呼吸机相关性肺损伤最理想的技术。 然而，由于近期发表的两项大型多中心研究表明HFOV并不 能改善ARDS患者的预后，目前尚不推荐这种通气方法为ARDS 患者的一线治疗方法。,四、VALI的预防-肺保

5、护通气策略,其他方法： 俯卧位通气 约70%的存在低氧血症的ARDS患者采用俯卧位通气能改 善氧合功能。可能的机制包括呼气末肺容积增加，获得更佳 的通气血流比例，心脏下肺单位受到的压迫减少，局部的通 气状况获得。最重要的是，多项动物试验表明，俯卧位能增 加通气的均一性，从而最大程度上避免肺损伤。 近期的一项荟萃分析涵盖了7项研究，共1724例患者，研 究表明，俯卧位可以使存在严重低氧血症（PaO2/FiO2 100mmHg）的ARDS患者的死亡率下降约10%。,四、VALI的预防-肺保护通气策略,其他方法： 部分或完全体外循环支持 用于预防呼吸机相关性肺损伤的方法之一是避免采用机 械通气和改用体外膜肺氧合（ECMO）。将部分体外循环支持 和机械通气相结合也是可行的；此法能降低维持生命所需的 通气强度，通过体外回路来清除二氧化碳。 与完全体外膜肺相比，这种混合策略的优点在于能降低并 发症的发生率，且由于降低了潮气量，还可降低肺损伤的几 率。初步结果支持这种方法，但仍有待进一步的研究来明确 应该采用哪种体外循环支持、应用的时机、以及适用于那些 患者。,四、VALI的预防-肺保护通气策略,谢谢！,

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