19 易理生 产妇神经损伤和腰腿痛的诊断治疗

1、产妇神经损伤和腰腿痛的诊断治疗,长沙市妇幼保健院麻醉科 易理生,概 述 孕妇在怀孕期间由于其激素水平的变化导致其生理功能甚至其解剖结构发生一系列改变，这些改变将导致疼痛，在孕期可能会被忽视，但分娩后就可显露；其次在分娩过程中的过种因素和并发症都可引起产妇一系列疼痛。现将临床常见的产后腰腿疼痛诊断治疗的一点体会介绍给大家，供共赏。,一、锥管内麻醉相关的腰腿痛 （一）马尾综合症 马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为大小便失禁及尿道括约肌麻痹 会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,病 因,1、局麻药的直接神经毒性：种类、剂量、浓度给药速度，糖的浓度、血管收缩药等。 2、压迫性损。 3、操作损伤。,预 防,由于局麻药神经毒性目前无有效的治疗方法，预防显得尤为重要。 1、连续脊麻置管不大于4cm，以免向尾置管过深 2、采用最小有效浓度和最小有效剂量 3、控制糖的浓度（1、258%）,治 疗,1、早期用大剂量的激素、脱水、利尿、神经营养药物。 2、后期采用高压氧 ，理疗，针灸，功能锻炼等。 3、其他支持治疗，预防感染等。,（二）短暂神经症（TNS）,TNS的临床表现为

2、：症状常发生于脊麻消失后24小时内，大多数患者表现单侧或双侧臀部疼痛，50100%的患者并存背部疼痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。性质为锐痛 钝痛 痉孪性痛或烧灼痛。通常活动能改善夜间加重，给予非甾体抗炎药有效。至少70%为中到重度的疼痛，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过两周者少见。体格检查和影象学检查无神经学阳性改变。,病因和危险因素,目前尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药的神经毒性，利多卡因发生高 （2）体位影响，截石位发生高 （3）手术种类，如膝关节镜手术等 （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖腰麻针造成局麻药浓聚等,2、预防,尽可能采用最低有效浓度和最低有效计量治疗 (1)先要排除椎管内血肿、脓肿、马尾综合症 (2)最有效的治疗药物为非甾体抗炎药 (3)对症治疗，包括热敷、下肢抬高等 (4)如伴有肌肉痉挛可用环苯扎林 (5)对非甾体抗炎药无效可加用阿片类药物,(三)椎管内血肿,是一种罕见但后果严重的并并发症。临床表现为在12小时内出现的严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完

3、全性截瘫。如感觉平面恢复正常有重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕锥管内血肿的发生，。其诊断主要依靠临床症状 体征及影象学检查。,1、血肿形成因素,(1)椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤。 (2)椎管内肿瘤或血管畸形，椎管内自发出血。大多数自发性出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。,2、预防,(1)穿刺及置管时操作轻柔，避免反穿刺。 (2)对有凝学功能障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内麻醉。 (3)产科患者凝血障碍和血小板减少较常见，其血小板下降的速度于血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿风险较大。,3、诊断及治疗,(1) 新发生的或持续进展的背痛，感觉或运动缺矢，大小便失禁。 (2)尽可能快速地进行影象学检查，最好MRI，同时请神经外科医师会诊以决定是否行急诊椎板减压术。 (3)治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊隋不可逆损伤，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。,（四） 神经机械性损伤,神经损伤的发生，脊麻3.5/10，0008.3/10，000， 硬膜外0.4/10，0003.6/10，000,1、病因,（1）穿刺针或导管的直接机械损伤：包

4、括脊髓损伤，脊髓神经损伤，脊髓血管损伤。 （2）间接机械损伤：各种占位病变导致的神经损伤。,2、临床表现及诊断,对于椎管内阻滞后发生的神经损伤，迅速地诊断和治疗是非常重要的。 （1）穿刺时的感觉异常和注药时出现疼痛提示神经损伤可能。 （2）临床上出现术后严重的下肢痛觉过敏或疼痛 运动障碍加上操作时出现的疼痛和已感则提示有损伤脊髓背侧索的可能。 （3）出现超预期时间和范围的运动阻滞运动或感觉阻滞再现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生。 （4）影象学有利于判断神经损伤的位置，肌电图有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存神经损伤。,3、危险因素,（1）肥胖患者。 （2）长期鞘内应用阿片类治疗的患者，有发生鞘内肉芽舯的风险。 （3）伴后背疼痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移。 （4）全身麻醉或深度下穿刺。,4、预防,神经损伤无法预知，故不能完全避免。如下方法可能会减少其风险。 （1）对有凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉。 （2）严格无菌操作，仔细的确定椎间隙细心地实施操作。 （3）对已知合并硬膜外肿瘤椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽量

5、避免应用椎管内麻醉。 （5）穿刺或置管时并有明显的疼痛，应立即撤回穿插针或拔出导管。建议放弃椎管内麻醉，改行其他麻醉方法。,5、治 疗,出现神经机械性损伤应立即静脉给以大剂量的类固醇激素（氢化可的300mgd，连续三天），严重损失者可立即给以甲基强的松龙30mg/kg, 45min后静注5.4 mg/kg、h至24小时，同时给以神经营养药。有占位性损失应立即请神经外科会诊。,二、 产科相关的神经损伤和腰腿痛,（一）产科相关的产后神经损伤,（1）腰骶干损伤 腰骶干损伤是在骶翼处胎头压迫腰骶干所引起，临床表现为踝部背曲和外翻无力（垂足），小腿外侧和足背感觉减弱。其危险因素包括：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后。,（2）腓总神经麻痹 截石位时，脚蹬双腿位置摆放不当，腓总神经受腓骨头压迫引起。临床表现类似于腰骶干损伤，但感觉减弱的区域仅限于足背。,（3）感觉异常性股痛 这是最常见的产科相关神经损伤，是位于腹股沟韧带下方的地侧方股皮神经受压所致。表现为大腿前侧方的上部感觉减弱。其危险因素为截石位或merobert手法时髋关节曲屈时间过长。,（4）股神经麻痹

6、股神经麻痹是由股神经在骨盆内收胎头压迫或手术牵拉所引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压。临床表现股四头肌无力，在上楼时症状明显，常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失去。,（5）闭孔神经麻痹 闭空神经麻痹时最少见的产科相关神经损伤，由于在闭孔内神经受压引起。表现为内上部感觉减弱或髋关节内收和旋转无力。,治疗： 以上产科相关的神经麻痹，数周到几个月后功能均可回复。有明显的疼痛可给予镇痛药，同时可给与神经营养药及其他辅助治疗和功能锻炼。,（二）产科相关的非神经损伤所致的腰腿痛,1、骨质疏松 骨质疏松所致的腰腿痛是由于在怀孕期间为供应胎儿发育所需的钙而增加孕妇骨钙的溶解来提高血钙浓度导致孕妇骨质疏松。临床表现为骨密度降低，无定位的腰腿酸痛和无力。 治疗可给以钙剂补充、降钙素等加以治疗，注意休息。,2、骶髂关节半脱位,产后骶髂关节半脱位是产科少见的并发症，临床表现为一侧或双侧臀部疼痛（一侧常见），活动时明显加剧，并有弹响。X片可见骶髂关节间隙增宽有特征性诊断意义。,治 疗,(1)制动 (2)止痛（解热镇痛药、阿片类药、骶髂关节间隙内给局麻药和激素行疼痛治疗）,3、耻骨联合分离,原因： （1）妊娠后期胎头入盆后对骨盆的机械扩张使耻骨联合分开，巨大儿时更易发生。 （2）分娩过程中骨性产到被动扩张，特别是头盆不称时更易出现。,临床表现诊断 怀孕后期表现耻骨联合和单侧或双侧腹股沟的疼痛，尤以活动时明显，也有妊娠后期无症状，分娩后才有症状。骨盆挤压试验阳性，耻骨联合处压痛明显，抬高下肢疼痛加重，双下肢肌力和感觉无异常，x线可见耻骨联合处骨性分离征象可确诊。,治 疗,(1)制动 (2)非甾体类镇痛消炎药，阿片类药应用 (3)必要时可局部镇痛治疗,小 结,手术后腰腿痛在所有的病人都有可能发生，但以产科发生最多，同时由于产科麻醉的特殊性往往容易引起产妇和家属的关注，容易产生医疗纠纷，要引起高度重视，给以积极治疗、耐心解释。,谢 谢！,

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