2009年执业医师资格考试实践技能考试9

1、医疗事故争议防范处理,黄石市医学会 崔 虹,医疗事故与医疗事故争议,医疗事故,医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗事故构成要件,主体 合法的医疗机构及人员 违法 过失 后果 因果关系,医疗事故争议产生的可能原因,医疗后果差：事先未预见不良后果或未能充分告知可能的不良后果； 医疗效果远离期望值：医师和患方对疾病治疗后的结局预计不一致而缺乏沟通； 医疗费用过高：超出患方为其疾病所能或所愿承担值的心理上限； 服务态度欠佳：仅仅是导火索？,医疗事故的原因分析,法律意识淡薄 违反有关法律法规 违背诊疗护理规范、常规 存在过失行为-盲目自信 -疏忽大意,法律意识淡薄(1),随意更改、涂改病历和处方 撕毁病历,法律意识淡薄(2),实施有创检查及治疗未履行 告之义务 肩周炎-小针刀治疗 继发性不孕附件炎盆腔炎-输卵管再通 全宫术-子宫全切除术,法律意识淡薄(3),不具备执业医师资格的医务人员 独立进行医疗活动,法律意识淡薄(4),明知病情危笃本院医疗条件有限却不转诊 -急性坏死性胰腺炎 -百枯草中毒,诊

2、疗护理规范、常规,临床诊疗护理操作规范 医学教科书 被医学界公认的有权威性的专著,违背诊疗护理规范、常规的过失行为,违反诊疗原则(眼外伤腰椎结核异物存留 对病情的严重程度认识不足(百枯草中素等) 了解病史不全面 检查不仔细(产后心衰死亡) 对危重病人的观察不仔细(脑外伤) 思维局限、狭隘(腰椎结核胸腹复合伤),医疗事故争议的“一级预防” 防范于未然,强化临床医务人员的法律意识 完善病历书写，强化证据意识 加强医患沟通，充分履行“告知义务”，但应避免“物极必反” 完善疑难病例讨论、术前讨论等制度 强调重点病例报告制度,医疗事故争议的二级预防 扼杀其于摇篮,强化逐级报告、讨论意识：由纠纷倾向者及时向医务处备案 针对可能的纠纷倾向采取相应措施：包括科主任关注诊疗过程、明确费用问题、积极组织全科或全院进行讨论等 完善相关证据，防止举证困难,医疗事故争议的三级预防 积极面对,积极、主动应对医疗事故争议：主任参与、一线为主、内部解决 选择正确的解决方式 解决医疗事故争议时常常难以兼顾社会效益和经济效益，避免无原则的赔偿 高度重视保护当事医师、科主任及自己的人身安全,医疗事故争议防范、处理 具体措施

3、,严格按病历书写基本规范书写病历 尊重患者的“知情同意权”，合理签署知情同意书 正确应对“举证责任倒置” 建立医疗事故争议的报告制度 医疗事故争议的处理,病 历 书 写 防范纠纷的第一关,病历医疗事故争议时最直接的证据 重技术，轻病历书写是部分医师的通病 强化病历书写，不是要求病历书写面面俱到，而是要求病历书写客观、真实，合法，以确保其作为证据的可信度 病历书写涉及诸多法律、法规问题，对病历书写的轻视，常常体现出相关法律意识的淡漠,病历书写基本规范,第六条：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。 第八条：上级医务人员在审查、修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原有记录清楚、可辩。,病历书写基本规范,第九条：因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据时补记并加以说明。,病历书写基本规范,第十三条： 初诊记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。 复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅

4、助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,病历书写中存在的问题,病历涂改是医师病历书写的通病仍不能正确对待病历是书证这一重要概念！ 医疗文件注重完整性、理论性，而法律文件注重真实性，客观性； 任何修改必须符合病历书写基本规范的要求，切不可落入伪造病历的泥潭； 所谓笔误，对于具有书证意义的病历资料而言意味着错误和承担法律责任。,病历质量问题,前后矛盾，出入很大； 任意修改或涂改； 事故发生后补记或加记； 删改或伪造； 补写遗失病历。,病历质量问题,项目不全，有病程记录但缺乏医嘱、护理记录 或有抢救医嘱，无相应抢救记录； 诊断填写不准确，不严密或遗漏 病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情 同意书等收入 病历书写不一致，实习医生与住院医生、医生 与护士记录有出入、同一医生前后有矛盾 病历描述不准确 书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象,尊重患者的“知情同意权”合理签署知情同意书,防范医疗事故争议的最有效手段,知情同意权：患者不仅对自已疾病的病因、诊断方法、治疗原则以及可能的预后有知情的权利，而且对医师治疗上的决定，可行使同意或否决的权利。 它

5、包含两层意思：医务人员的告知和病人的承诺。,知情同意权（1）,知情同意权（2）,知情同意书的书写及患者知情同意权的被尊重是防范医疗事故争议的最有效手段，但问题在于，相当多的情况下，医师将履行告知义务当作了形式或走过场，而同时，患者或家属也很少在术前真正理解了被告知内容所代表的意义。,知情同意权的法律渊源,医疗机构管理条例第33条 医疗机构管理条例实施细则第62条 医疗事故处理条例第11条 执业医师法第26条 赋予患者知情同意权,知情同意权（3）,知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 应特别注意医疗风险的告知,知情同意书的法律效力（1）,签署知情同意书是一种授权行为 从法律的角度分析，患者签署知情同意书实际是一种授权行为，使医疗机构及其医务人员实施的具有一定侵袭性行为合法化。,知情同意书的法律效力（2）,知情同意书是患者行使知情同意权 医生履行告知义务的书面证明,知情同意书的法律效力（3）,知情同意权不具有免责效力 知情同意书不具有免除因医务人员医疗过

6、错给患者造成损害后果就应承担的民事责任的法律效力。,知情权侵权责任构成要件,医生具有告知特定信息的义务 医生违反了告知义务，没有向患者告知特定信息 存在损害事实 该医疗措施与患者受到的损害具有事实上的因果关系。（如果医生告知了特定信息，患者可能会拒绝医生建议的医疗措施，损害后果就不会发生）,掌握病情告知艺术,预先做好计划 分次告知，留有余地 尽可能给予希望 决不欺骗病人 告知时及时给予心理支持 告知后和病人共同制定治疗计划,举证责任倒置,提高医务人员的法律意识，从法律的角度认识病历 严格遵循医疗原则、诊疗常规、规范 要注重医学文献的证据作用 医院主动、及时申请医疗事故技术鉴定 医院要学会收集证据,举证责任倒置（1）,提高医务人员的法律意识，从法律的角度认识病历,举证责任倒置（2）,严格遵循医疗原则、诊疗常规、规范,注重所谓熟人、同事介绍病人时，同样适用医疗原则； 避免过余自信，采用非常规手术，而忽视可能的不良后果及举证不能； 避免跨专科医疗，致使举证信用下降； 尽量争取良好的医疗效果。,举证责任倒置（3）,卫生法律、法规、规章或规范性文件 国家药典资料及卫生部门、组 织编写的临床技术操

7、作规范等 医学教材 其它权威性医学文献(不被医学界所公认的观点、方法不能作为证据使用),举证责任倒置（4）,医院要学会收集证据 术前、特殊检查前告知的证据 患者对诊疗方法自主决定的证据 病理检查的证据 履行尸检的告知义务并保存有关证据 使用的药品、器械、卫生材料等，应保 存相关证据,举证责任倒置（5）,医疗机构要主动申请医疗事故技术鉴定,医疗事故争议的报告制度,完善医师向主任报告、科室向医务处报告的逐级报告制度，集思广益防范医疗纠纷 对已出现纠纷苗头的病例，应以更积极主动的态度完善患者的诊疗过程 出现不良后果后，积极采取措施减小患者的伤害有利于医疗事故争议的顺利解决,医疗事故争议的处理（1）,医疗事故争议分类： 有过失和不良后果，且两者有因果关系 有过失和不良后果，但两者无因果关系 有过失和不良后果，两者因果关系难以判定 有过失，但无不良后果 有不良后果，但无过失 有不良后果，但有无过失难以判定 有过失，但有无不良后果难以判定 无过失，无不良后果，但医疗费用等问题存在,医疗事故争议的处理（2）,凡患者方提出的合理、合法要求一律及时予以满足，如尸体解剖、封存病历或复印病历等，表明解决问题

8、的诚意； 凡患者方提出的不合理或不合法要求，应坚决反对，甚至申请公安部门协助，如长期停留尸体在太平间以外区域，以各种行为扰乱医疗秩序等，不改正则一律不协商 对有记者或律师参与的协商，应本着合理、合法的态度提出院方的意见,医疗事故争议的处理（3）,为医院利益进行辩护是必须的、合法的，不存在缺乏诚意，没有人道主义等等之类的问题 患者在医学知识上可能是弱势，但在医疗事故争议处理上决非弱势，因此，在处理过程中如何掌握主动权是协商解决的关键所在,医疗事故争议的处理（4）,赔偿额度的认定 赔偿的原因及目的： 过失与后果有因果关系 息事宁人（尽量不做） 人道主义 协议书的签订 条例第47条,医疗事故争议的处理（5）,积极配合医疗事故技术鉴定 积极配合医疗事故司法诉讼,总 结,医疗事故争议起因复杂，难以真正避免 医疗事故争议的防范是系统工程，仅期望医师克尽职守是远远不够的 良好的医疗行为、强化的法律意识及相应的工作制度有利于防范医疗事故争议 医疗事故争议处理涉及医师、患者、医务处工作人员三方，具有较强的技术性和一定的风险 医疗事故争议损害医患双方利益，顺利解决医疗事故争议是双赢局面，值得努力争取,谢谢,

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