12、监测排卵多种方法的临床意义 - 江门市人口和计划生育服务中心

1、监测排卵多种方法的临床意义,江门市人口和计划生育服务中心 黄 琳,排卵监测是生殖内分泌领域的基本诊断手段之一, 目的是确定有无排卵、了解卵泡质量及预测和确定排卵日。 排卵监测广泛应用于生殖调节, 包括: 不孕不育症、月经紊乱( 如多囊卵巢综合征) 、生殖助孕技术、指导怀孕及避孕等。,排卵的重要标志之一是规律的月经来潮； 无月经无排卵； 排除了生殖道和子宫内膜的疾病，如反复流 产致内膜损伤或内膜结核有排卵无月经 来潮。,排卵功能的特殊检查方法主要有以下方面：,（1）基础体温测定 （2）宫颈粘液测定 （3）子宫内膜组织学检查 （4）超声检测 （5）尿LH测试 （6）性激素的测定 （7）腹腔镜检查,（1）基础体温测定,睡眠46小时醒来后测量基础体温，排卵后体温上升0.30.5,基础体温曲线应呈双相形式，高温相应维持10天以上。,月经周期的卵泡期，BBT呈低温相，排卵后BBT较排卵前升高0.30.5，并一直维持到月经来潮前后，而后降低到基线水平。 有排卵妇女BBT呈现双向型。如排卵后妇女妊娠，BBT高温相一直持续存在，这一现象与HCG促进妊娠黄体持续分泌大量孕激素相关。,卵巢功能评估-正常典型

2、双相基础曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36, , ,卵巢功能评估-单相型基础曲线：无排卵,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,BBT的优点：,最大特点是简便，无损伤性，也可预测卵泡期延长和黄体期缩短，指导内分泌治疗以提高妊娠率。,BBT的不足之处：,1.测量BBT受睡眠情况、服药、饮食、疾病等因素的干扰，故单用BBT不能准确地判断排卵情况 。 2.BBT双相仅提示已有卵泡黄素化发生, 但无法鉴别已排卵或未破裂卵泡黄素化综合征 ( luteinized unruptured follice sydrome,LUFS),（2）宫颈粘液检查,子宫颈粘液(cervicalmucus，CM)是一种容易从其物理性质上进行检查的方法，能反映体内卵巢内分泌功能

3、变化的活动，从观察其量和质的周期性变化，在临床上对诊断月经失调、早孕、不孕和指导避孕等方面都有一定的价值。,宫颈粘液来源于宫颈管葡萄状腺体分泌，其含水92-98%，无机盐约占1%，（主要是氯化钠）还含有单糖，多糖，蛋白及糖蛋白，PH 为碱性（6.5-9.0）。,宫颈粘液分泌受卵巢性激素的影响呈周期性改变, 量可从60 mg/d 到600 mg/d。雌激素使其增多、稀薄, 拉丝度增加, 镜检可见羊齿植物状结晶; 而孕激素则相反。,一般在月经第十天出现不典型结晶，随着体内雌激素水平的升高，转变为较低典型结晶，至排卵期可见典型的羊齿状结晶，排卵后又转变为较典型结晶，以至不典型结晶，约在月经周期的第22天转为椭圆体。,排卵后受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查可发现结晶逐步模糊，至月经周期第22日左右，完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。 临床上根据宫颈粘液检查，可了解卵巢的功能状态。,宫颈粘液评分标准,宫颈粘液评分标准： 03分，功能不全； 47分，功能不良； 810分，功能良好； 1012，功能优秀。,宫颈粘液评分在用促排卵药时可起指导作用： 药物

4、促排卵周期, 由于多卵泡发育及某些药物在部分患者宫颈显示抗雌激素效应, 宫颈粘液评分与体内雌激素的相关性受到一定的影响,例如使用枸橼酸氯米芬促排卵治疗的患者, 如宫颈粘液评分持续低, 而B 超监测卵泡发育好、血雌激素水平也较高者, 可考虑使用雌激素改善宫颈粘液, 提高妊娠率。,取得黄体期子宫内膜进行组织学检查，分泌期改变是排卵的重要标志。,（3）子宫内膜组织学检查,子宫内膜检查是判断排卵的另一种方法，因排卵后孕酮分泌增加，引起子宫内膜特征性组织学变化。月经周期卵泡期，受优势卵泡分泌的雌激素影响，子宫内膜呈现增生性变化。黄体期，黄体分泌大量孕酮，促进增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜。,无排卵妇女，受单一雌激素长期刺激，子宫内膜始终处于增生状态，甚至出现增生过长的现象。如未接受孕激素治疗时，子宫内膜检查呈现分泌期改变均提示排卵。,经阴道探头的超声检查对检测卵泡发育和子宫内膜形态已经成为普及的排卵检测手段。动态地测量卵泡的直径，观察卵泡的破裂及内膜厚度。,（4）超声检测,阴超监测排卵的重要指标子宫内膜,子宫内膜的厚度与体内性激素水平密切相关, 尤其是雌激素的作用。因此, 了解子宫内膜的生长

5、, 对判断体内雌激素水平具有间接的指导意义。 随着卵泡生长, 雌激素水平逐渐升高, 内膜不断增厚。,阴超监测排卵的重要指标子宫内膜,卵泡早、中期按Gone等阴道超声子宫内膜形态学分类可分为以下三型： A型：超声图像呈典型“三线征”，由于腺体增生、动脉弯曲、管腔增大，内膜功能层表现为低回声，“三线征”是由内膜的低回声与基底层（外层）的高回声加上宫腔线高回声形成的，又呈“嘴唇样”。,B型：呈均匀的中等回声，宫腔线连续不清。 C型：呈均匀稍高回声，无明显宫腔中线回声（即宫腔线消失），内膜上下边界尚清，与分泌期内膜回声较接近，但分泌期内膜水肿、腺体分泌、血管增生，内膜回声增宽。 临床上以A型、B型妊娠率较高，C型及内膜界限不清者妊娠率较低。,阴超监测排卵的重要指标子宫内膜,阴超监测排卵的重要指标子宫内膜,1卵泡早期 子宫内膜极薄与宫腔线难以区别，故形成一条强回声线，厚5mm左右，周围有声晕。 2卵泡中期 子宫内膜逐渐增厚，呈低回声，在此期中最容易观察到典型的三线征。 3卵泡晚期和排卵前期 内膜厚度于排卵前1天增长到最高值12.56 2.88 mm。随着内膜的增厚，内膜周边的强回声线向心性的逐日

6、增厚，低回声区相对变窄。,阴超监测排卵的重要指标卵泡大小,月经周期10天内卵泡生长速度较慢，每天生长0.51mm，10天后每天增长12mm，排卵前3天每日增长23mm。 每个月经周期的开始均有多个卵泡同时发育，但通常仅有1个卵泡发育成熟并排卵，其他卵泡相继闭锁,阴超监测排卵的重要指标卵泡大小,超过14mm以上的卵泡称为优势卵泡（主卵泡）。优势卵泡及卵巢体积随着月经周期逐渐增大，排卵前的卵巢体积比卵泡早期的明显增大，优势卵泡至排卵前1天达最大值，最大直径可达26mm，平均19.794.87mm。,阴超监测排卵的重要指标卵泡大小,卵泡达18mm以上，外形饱满，呈近似圆形，张力好，透声性好（呈无回声），内壁薄而清晰，有的卵泡可有卵丘征，卵泡位于卵巢表面，且其无明显卵巢组织覆盖，并向外突出，随时准备排卵。,以下两个超声征象则预示即将排卵,卵泡周围出现低回声晕，提示排卵将在24小时之内。 卵泡内发生一圆齿状结构，此征发生在排卵前610小时。,已排卵的超声标志,成熟卵泡消失或者明显缩小。 卵泡内壁塌陷、边缘皱缩，外壁增厚、毛糙、呈锯齿状，内见不规则液性暗区，并见充满细小弱光点，说明早期血体形成。

7、子宫内膜“三线征”消失，约有半数以上的受检者在子宫直肠窝内见小量液性暗区，为0.60.9cm不等，约23天消失。,（5）尿LH试纸测排卵,作用机理： 正常女性体内保持有微量的促黄体生成激素（LH）。在月经中期LH激素的分泌量快速增加，形成一个LH高峰，并在此后48小时内，刺激卵巢内成熟卵子的释放。这段时间妇女最容易受孕。,排卵试纸主要是测女性体内的黄体生成素（LH）这种激素，检测出黄体生成激素的峰值水平，使女性能预知最佳的受孕或避孕时间。,作用机理,尿LH是由垂体脉冲的LH入血循环后，经肾排入尿中，经尿液的平均，其值受垂体脉冲分泌的影响较小，与血清LH浓度的均值平行。 尿LH峰与血LH峰有很好的相关性，重叠率很高。研究发现尿LH峰比血LH峰晚46h,尿LH峰后1224h排卵。,尿LH测定,36,操作程序,1.用洁净、干燥容器收集尿液，不可使用晨尿，尽量采用每一天同一时刻的尿样，收集尿液前2小时应减少水分摄入，因为稀释了的尿液样本会妨碍LH峰值的检测。 2试条将有箭头标志线的一端浸入尿液中，约三秒钟后取出平放，10分钟观察结果。 3.测试纸插入尿液深度不可超过MAX标志线。,37,结果判

8、读,1.出现两条紫红色线，检测线比对照线明显浅色，表示尿液中LH尚未出现高峰值，必须持续每天测试。 2.出现两条紫红色线，对照线、检测线颜色基本相同，或检测线比对照线深色，表示你将在24-48小时内排卵。 3.只出现一条紫红色线（对照线）于试条上端，表示无排卵。,注意,每天用排卵试纸测一次。如果发现在逐渐转强，就要增加测的频率，最好每隔4小时测一次，尽量测到强阳，抓住强阳转弱的瞬间，排卵发生在强阳转弱的时候。如果发现快速的转弱，说明卵子要破壳而出了，那就要抓紧时间了！24小时之内一定排卵，测排卵试纸前2小时不能喝水。不要用晨尿测，最好在1020点测试，每天都测，每天测试时间固定。,定性试纸阳性出现时间,真实峰值时间,排卵时间,帮助确定是否需要注射HCG,如果患者通过尿LH三个周期的提前监测未发现明确的LH峰，提示患者内源性LH分泌不足需要促排卵注射HCG，促进卵泡成熟排出。 这样就可以减少反复B超的确定和血清抽血的痛苦。,卵泡期P 水平非常低, 排卵前与LH 峰上升同步, 有一缓慢上升, 与LH峰意义相同; 排卵后卵巢黄体形成, 在排卵后1 周, 形成孕激素峰。以血P大于15.85 nmol/ L 作为排卵的标准, 提示本周期已排卵。 和BBT 一样, 血孕激素上升不能除外LUFS。,（6）性激素的测定,在黄体中期对孕激素的测定是确定是否排卵的“金标准”。,另外，在周期的第3天检测血FSH和E2等激素的水平，可以评估卵巢的基础功能，预测诱导排卵的效果，指导促排卵方案的设计。其他对LHFSH、睾酮、催乳素、硫酸脱氢表雄酮等生殖激素的测定，可以参考判断排卵障碍的原因。,值得注意的是，BBT、宫颈粘液检查、子宫内膜组织学检查、尿LH测试、性激素测定均不能除外LUFS。,腹腔镜在排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口，以及各时期的黄体，证实有排卵发生。但操作繁琐，费用昂贵，临床上基本被阴超监测排卵取代。,（7）腹腔镜检查,THANKS FOR YOUR ATTENTION !,

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