12年白云医院病历书写

1、病历书写,贵州省糖尿病中心 贵阳医学院附属医院内分泌代谢病科 张 淼,病历书写的种类 住院病人,会诊记录,转科记录,死亡记录,手术记录,再入院记录,入院记录,病程记录,出院记录,一、病历书写的基本规则和要求 二、入院记录的格式和内容 三、病程记录的格式和内容,内 容,临床医生根据获得的资料经过 分析、综合、归纳而写成 问诊、体格检查、实验室检查和其他检查,临床医疗工作过程的全面记录 系统记录病人发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况,病 历,反映医疗质量和学术水平 医疗、教学、科研工作的基础资料 是医疗保险、医疗纠纷及诉讼的重要依据,病历书写的重要性,高度负责的精神 实事求是的科学态度,要 求,用黑墨水书写 使用中文和医学术语，数字用阿拉伯数字 书写要及时：如抢救记录要在6小时内完成,病历书写的基本规则和要求,各项记录应注明时间（24h制）：年、月、日、时 如2003年7月6日下午3点8分 可写成2003.07.06 15:08 普通病程具体到小时 急诊、抢救等记录应具体到分钟,要 求,病历书写的基本规则和要求,若出现错字，错句（非关键处） 不得用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖原来的

2、字迹,要 求,病历书写的基本规则和要求,有涂改或伪造行为 单项否决 扣10分,病历书写的基本规则和要求,若出现错字，错句（非关键处） 每页病历纸修改3处者，需重抄,要 求,详 2009-10-23 17:00，王刚,修改不规范 -1,完整填写病历楣栏及页码 楣栏(患者姓名，住院号、科别、床号) 记录结束时在右下角签全名,要 求,病历书写的基本规则和要求,记录单缺项 -1 缺医生的亲笔签名或非本人签名 -2,病历书写的基本规则和要求,诊疗医嘱与病程记录不一致 -5 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 -5,要 求,医疗记录与护理记录内容不一致,病历中记录内容相互矛盾,病历书写的基本规则和要求,病案首页某项未填写、填写不规范或错误 -0.5/项,要 求,入院记录格式与内容,入院记录 内容系统而完整，要求在病人入院后24小时内完成，由住院医生书写。,姓名,年龄,住址,民族,性别,婚姻,一般项目 12项 0.5/项,籍贯,病史采集日期,职业,入院日期,病史陈述者,可靠程度,实足年龄 儿科精确到月份,市或县,门牌号,主 诉,患者最主要的痛苦，或最明显的症状，或（和）体征 本次就诊最主要

3、的原因及其持续时间,概念,症状/体征+时间，20字以内，如： 转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年,书写要点,主 诉,用一、二句话概括,病程越短时间越具体 20+年 2天3小时20分钟,书写要点,主 诉,如多个症状/体征同时出现，可并列。 发热、咳嗽、咳痰7天，加重2天 如不同时间出现，则按时间先后次序排列。 咳嗽、咳痰2月，胸痛1周，发热2天,书写要点,主 诉,1. 尽可能用症状或体征，不能用诊断用语 选较主要的和特征性的症状或体征 先选症状，次选体征 无症状，无体征，可用实验室检查结果,要求,主 诉,吃宫爆鸡丁、鱼香肉丝、三鲜汤后拉肚子、呕吐1天 腹泻伴呕吐1天 患糖尿病3月 多尿、多饮、多食、消瘦3月 发现血糖升高2周,要求,主 诉,2. 病程较长，病情较复杂,或没有连续性的，可灵活掌握 发现血糖升高10+年，伴视物模糊1+月 发现心脏杂音20+年，伴心悸、气短1+月,要求,主 诉,主诉超过20个字，或未导出第一诊断 -1 主诉不规范、用体征或诊断代替，而现病史中发现有症状者 -1,主 诉,定 义,现 病 史,患病后的全过程： 发生、发展、演变和诊治经过 出

4、现第一个症状至入院为止的全部病史,现病史 内容,起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点 起病急骤/缓慢 消化性溃疡 急性胃穿孔 起病相关因素 脑血栓 睡眠时 脑出血 激动或紧张,现病史 内容,病因 外伤、中毒、感染 诱因 气候、环境、情绪、起居饮食失调 昏迷 半月前头部外伤 硬膜下血肿 农药接触史 中毒 原有高血压 今天情绪激动 脑出血,起病时间描述不准确或未写有无诱因 -1,现病史 内容,主要症状的特点 -1/项 部位、性质、持续时间和程度 缓解或加重的因素 判断疾病所在的系统和器官 病变的部位、范围和性质,现病史 内容,主要症状的特点：鉴别意义的询问及描述 转移性右下腹急性腹痛 阑尾疾病 全腹痛 病变广泛或腹膜受累 周期性、规律性上腹痛 消化性溃疡,伴随症状 在主要症状的基础上同时出现的其它症状 呕血 伴腹胀肝硬化门脉高压、肝癌 伴黄疸肝、胆、胰疾病；感染性疾病 伴皮肤粘膜出血血液系统疾病,伴随症状 阳性与阴性伴随症状 -1 一份好的现病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随迹象,现病史 内容,病情的发展与演变 -1.5 主要症状的变化或新症状的出现 心绞痛病史 本次

5、胸痛加重且持续不缓解 急性心肌梗死,现病史 内容,诊治经过：接受过诊断措施及结果 -1.5 就诊医院：医院名称，或至少医院级别 诊断的措施和结果、诊断 药物的名称、用法、疗程、疗效、副作用等 不能用既往的诊断代替自己的诊断,现病史 内容,病程中的一般情况 -0.5 精神、体力 饮食、睡眠 大、小便 体重变化,现病史 内容,8. 经本院“急诊”入院，缺急诊诊疗重要内容简述，或不准确 -2,熟悉症状学，和有关疾病的临床表现,关 键,现病史,患病时间及急缓,病因和诱因,诊治经过及病情 的发展与演变,主要症状特点 及伴随症状,起病情况,一般情况，急诊诊疗情况,现病史包括七个方面，内容要与主诉一致，一般顺序是：,现病史 书写要点,现病史 注意事项,时间要统一，按先后顺序记录 28年前18年前 病人所述就诊医院的名称、所作检查的名称及结果、诊断，所用药物的剂量、名称、用法、疗程均应用双引号标注 病人讲不清楚者可用（具体不详）表示,现病史 注意事项,如： 我院，本院不用引号 “贵州省人民医院”、“遵义医学院附院” 经“胸片”检查，示“肺结核” 用“青霉素80万U肌注Bid5天” 诊断为“结石性胆囊炎

6、”，行“胆囊切除术”,既 往 史,既往健康状况 曾经患过的疾病（包括传染病、非传染病），尤其是与现病有密切关系的疾病；例如： 心脏瓣膜病应了解过去是否有过风湿热、关节炎等 肝肿大应了解过去是否有过肝炎、肝硬化、肝癌等,缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关者、传染病史 -1/项,既 往 史,外伤史、手术史、输血史 -1 血型用双引号、红笔写出 过敏史 -1 双引号、红笔写出过敏的食物或药物名称 与病案首页一致 简单描述过敏反应情况 预防注射史,连成一段描写 按问诊的顺序逐一写出，按时间的先后记录 注意不要和现病史发生混淆，如： 大叶性肺炎数年前患过肺炎的情况应写入既往史 慢性支气管炎慢性病，历年发病的情况应记述于现病史,既 往 史,社会经历 出生地、居住地区和居留时间（疫源地、地方病流行区）、受教育程度、经济生活、业余爱好 职业及工作条件 工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间,个人史 -0.5,习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量 烟、酒嗜好，时间与摄入量 ？时间 ？数量 吸烟20年 ，每天10支 其他异嗜物和麻醉药品、毒品 冶游史 有无婚外性行为 是否患过淋病性尿道炎、尖

7、锐湿疣、下疳,个人史 -0.5,月经史 -0.5,月经初潮年龄、月经周期和经期天数，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄 经量和颜色，经期症状、有无痛经、白带,连成一段描写 按问诊的顺序逐一写出,月经史,。,婚姻及生育史 -0.5,未婚、已婚 结婚年龄 配偶健康状况 性生活情况 夫妻关系 妊娠与生育次数 子女健康状况,婚姻及生育史（婚育史）,家族史,是否患有类似疾病、遗传或传染性疾病 遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 -0.5 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 -0.5/项,35天 1 2830天,家族史,体温 脉搏 呼吸 血压,一般情况,皮肤、粘膜,淋巴结,头部及器官,颈部,胸部,腹部,肛门、直肠,外生殖器,脊柱、四肢,神经反射,专科情况,体格检查,体格检查,高度负责的精神 实事求是的科学态度,注意事项,扣分项目：-1/项 头颅、五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺项 心界未用图表示 肝脾大未用图表示,注意事项,注意事项,扣分项目： -2/项 与本次住院疾病相关查体项目不充分 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 专科检查不全面 应有的鉴别诊断体征未记录或不全,实验室及特殊检查,实验室

8、检查 三大常规生化其他体液检查等 特殊检查 X线检查、心电图、超声波、胃镜 特殊的实验室检查,入院前不久和入院后24小时内完成的检查结果 注明检查日期 非本院所作，应注明检查地点 一个检查占一段,实验室及特殊检查,有辅助检查结果未记录，或记录有缺陷 -1/项,初步诊断 -2,诊断应完整，包括主病和副病。 如同时患有多种疾病，分清主次，主病在前，次病按重要性排列。 医生签名,诊断的名称应确切规范，要用全名，其内容应包括 病因诊断：根据致病因素提出的诊断。 病理解剖诊断（病理形态的诊断） ：指出病变部位、范围、性质、以及组织结构的改变状况。 病理生理诊断：即功能诊断，表明疾病引起的功能改变。 并发症及伴发病的诊断,初步诊断 -2,风湿性心脏病 （主病，病因诊断） 二尖瓣狭窄 （病理解剖诊断） 全心扩大 （病理解剖诊断） 心房颤动 （病生诊断） 心衰 （病生诊断） 肺炎 糖尿病 足癣,初步诊断,病因复杂，一时难以判断，暂写某症状或体征待查，并列出2-3个最可能的诊断。 腹痛原因： 急性胃炎？ 急性胆囊炎？ 急性胰腺炎？ 诊断明确后要立即修改，作出完整的诊断。,初步诊断 -2,签 名,要签全名

9、，字迹工整能辨认 无执业资格医生，需要有执业资格医师签名认可才能生效 完成时间：精确到分钟,入院记录,无入院记录 入院记录未在患者入院后24小时内完成 非执业医师书写入院记录,单项否决条件,病程记录格式和内容,病程记录 病人在整个住院期间病情发展变化和诊治的全过程的全面记录,首次病程记录,入院后的第一次病程记录 必须在入院8小时内完成 其内容、格式与一般病程记录不同 病历摘要诊断依据鉴别诊断诊疗计划,首次病程记录,内容：入院病史、体检及辅助检查归纳提炼而成 要求：简练，写出病例特点，重点突出，逻辑性强。,首次病程记录 注意事项,照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 -2 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 -4 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 -2,未在患者入院后8小时内完成,三级医生查房制度,病程记录的内容 上级医生查房记录,上级医生对患者病情、诊断、治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见 应在查房后及时完成 注明上级医生的姓名和职称,病程记录的内容 上级医生查房记录,上级医生首次查房记录 对病史和查体有无新发现 -1 无讨论分析，无鉴别诊断或分析讨论不够， 与首次病程记录中的内容相似 -4,病程记录的内容 上级医生查房记录,未在患者入院48小时内完成,主治医师查房记录 病危至少每天一次 -3/次 病重至少每2天一次 -3/次 病情稳定每周至少2次 -2/次 无内容、无分析及处理意见 -2/次,病程记录的内容 上级医生查房记录,副主任及以上医师查房记录 一般患者1周至少1次 -2/次 无分析及指导诊疗的意见 -2/次,病程记录的内容 上级医生查房记录,疑难或危重病例1周内 无副主任及以上医师查房记录,记录时间要求 病危随时记，每天至少1次，时间具体到分钟。-3/次 病重至少2天记录一次。-3/次 病情稳定至少3天记录一次。 -2/次 住院超过1个月，或病情有重大转折时写阶段小结,病程记录的要求,病史：病人症状的改变，情绪、心理状态，一般情况、补述的病史

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