张冬伟-机械通气与呼吸治疗2012课件

1、机械通气与呼吸治疗,张东伟,机械通气-直观的定义,呼吸机控制和/或辅助下的呼吸,机械通气的基本功能,支持对象：通气和/或氧合障碍的患者 支持器械：精密的电子气泵（呼吸机） 支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段,1543 Vesalius 发表了 De Humani Corporis Fabrica，首次描述用风箱给实验动物有节奏的吹气，可以维持动物生存 这是第一篇采用间断正压通气（IPPV）控制通气的报道,Vesalius A. De Humani corporis fabrica. Basel 1543 (Bibl. Waller 9899), p. 659,Basel 1555.,Intensive care medicine owes its roots to the support of failing ventilation.,历史回顾,Bjorn Ibsen第一次使用正压通气治疗呼吸衰竭的医生 （In the first ICU in the world） 这项新技术的应用使脊髓灰质炎的病死率从1952.7的87%下降到

2、1953.3的15% 因此1953年3月是机械通气的生日,Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1190-1195,历史回顾,机械通气病人病死率的比较,69年(ICU)机械通气,Chest 1972；62：94-97,6668年机械通气,机械通气发展到今天，从最初肺脏通气功能的支持治疗开始，发展成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能障碍综合征的重要治疗手段。,正压呼吸机基本构造,呼吸机本质是一种气体开关。控制系统通过对气流流向的控制完成辅助通气功能。,正压呼吸机工作原理,机械通气的适应证,心肺复苏 通气功能异常 呼吸肌功能异常 呼吸肌疲劳 胸壁异常 神经肌肉病变 呼吸驱动力下降 气道阻力增加或气道阻塞 氧合异常 难治性低氧血症 需要PEEP 呼吸做功明显增加,机械通气能解决什么问题,人工支持气体交换 提供足够的肺泡通 提供足够氧合 辅助治疗原发病 应用呼气末正压以维持肺泡复张,机械通气的生理目标,1、维持适当的肺泡通气 2、改善或

3、维持动脉氧合，纠正低氧血症，提高氧气输送，这是机械通气的最重要的生理目标 3、维持或增加肺容积 4、减少呼吸肌做功,机械通气的临床目标,纠正低氧血症 治疗急性呼吸性酸中毒 缓解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫 防止或改善肺不张 纠正呼吸肌群的疲劳 手术或麻醉，保证镇静和肌松的安全 降低全身或心肌的耗氧量 降低颅内压,机械通气临床应用指南(2006),意识障碍 呼吸形式严重异常 呼吸频率 3540 次/m in 或 6 8 次/min 节律异常 自主呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO2 50 mm Hg 充分氧疗后仍 50 mm Hg PaCO2 进行性升高 pH动态下降,机械通气无绝对禁忌症,相对禁忌症,气胸进一步压缩不全的肺组织 咳血湿化恰当，纤毛上皮的廓清功能 肺大疱控制压力，保护性通气策略 低血压及心力衰竭补足容量，小潮气量快频率,有创机械通气的程序,建立人工气道（插管） 实施机械通气（上机） 撤离机械通气（脱机） 拔出气管导管（拔管）,机械通气的方式,接口/口含管,鼻/面罩,喉罩,气管插管,气管切开,经鼻,经口,设备,机械通气通路的建立,保持呼吸道通畅 确保

4、给予高浓度氧气 确保给予设定的潮气量 维持有效通气 防止误吸,保护气道 允许有效吸痰 供紧急情况下给药,目的,按额托颚,適用于一般患者,正 确 体 位,下顎前推法,适用于颈椎受伤患者,正 确 体 位,气管插管：解剖标志,动作轻柔,插管深度,成人 : 22 +/- 2 cm 儿童/婴儿 : 12 + 年龄/4 cm (经口) 儿童/婴儿 : 15 + 年龄/4 cm (经鼻),能在正压通气时完成封闭即可，以减少对气管粘膜的压迫，对小儿尤其要注意,充气量,五看二听三感觉 接呼吸机或手控呼吸 看 气管导管是否有水雾形成 胸廓是否起伏 腹部是否膨隆 呼吸末CO2波形 气道压力 感觉 按压胸廓感觉有否强、热气流喷出 气囊阻力 顺应性大小 听 双肺呼吸音和腹部有无气过水声,判 断 位 置,（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启 再插入导管，以保护声门、减少喉头水肿 （2）防止牙齿脱落误吸 （3）防止气囊滑脱 （4）检查导管的位置 （5）防止插管意外,注意事项小结,肺容量,连接呼吸机,正压通气两种基本通气类型 定容（容量控制）通气模式：以“潮气量”为目标控制气流，完成通气 定压（压力控制）通气模式

5、：以“压力”为目标控制气流，完成通气,如何实现气流的控制,要设置两个变量 气流的大小 气流的形态：方波、减速波、正弦波,气流的形态,定容,预设流速（潮气量、吸气时间），压力波形。 送气达预设容积后停止送气，靠肺胸的弹性回缩力被动呼气。 气道内压和肺泡压是从属变化,定压,预设 ：支持的压力 呼吸系统阻力 两者共同决定潮 气量 减速波 气道压是独立参数 通气容积是从属变化的 VT与肺顺应性和气道阻力相关,定压型通气：潮气量减少,定容型通气：压力增加,P,顺应性 ,V,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,“定容”优点,减速波型较为符合生理需要 气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、 通气血流比和氧合 相对较低的吸气峰压,“定压”优点,正压通气两大基本类型优缺点的比较,较高流速率（ 60 L/分） 缩短吸气时间，使呼气时间延长 降低吸：呼比值（I：E） 适用于 COPD 患者， 避免空气陷闭 副作用：增加吸气压力（PIP），影响气体分布 较低的吸气流速率（20 50 L/分） 吸气时间延长， 改善气体分布，降低 PIP 适用于肺部顺应性降低，或需要较高的 R R 以及较 小 V等情况,吸气

6、流速（Flow）意义,容量控制/辅助通气时: 如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟； 如患者有自主呼吸，根据病人吸气力量的大小和分钟通气量调至 40100升/分钟。 吸气流率大小直接影响患者的呼吸功和人机配合 压力控制通气时: 吸气峰值流率由预设压力水平和病人吸气力量决定 最大吸气流率受呼吸机性能的限制,吸气流速（Flow）意义,什么是通气模式？,通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气力的控制,通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的分配,机械通气的模式,呼吸机的呼吸功,患者的呼吸功,指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,触发：由什么启动通气？呼气向吸气如何转换？ 患者？机器？ 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量 可变）来进行 切换：通气由什么终止？吸气向呼气如何转换？ 靠设置容量、时间或流量来进行,术 语,机械通气基本原理,吸气相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,压力切换 时间切换 容量切换 流速切

7、换 复合切换,自主切换 时间切换 人工切换,PEEP,时间触发 压力触发 流速触发 流量触发,定压通气 定容通气 完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV 完全支持 PSV,机械通气的模式,机械通气的模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择=仅仅是医生的选择,选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持,模式的选择,让机械通气病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职！,临床常用通气模式,How is the Mechanical Ventilation Employed in ICU ？,常用的机械通气模式,Am J Respir Crit Care Med 2000;106:1450-1458,辅助/控制通气（A/CV）,压力、流速或时间触发 容量控制 时间切换 基本参数： 触发灵敏度、频率 潮气量、吸气流速、波形 吸气时间、吸呼时比 压力、流速触发 与时间触发的关系,辅助/控制通气（A/CV）,辅助控制通气（Assist-Controlventilation,ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合。 当患者自主呼吸频率

8、低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV； 当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。 ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。,辅助/控制通气（A/CV）的特点,A-C为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息。 CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。 在触发窗（trigger window）内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气。 在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。 指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。,同步间歇指令通气（SIMV）,参数

9、设置： 潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平 特点： 通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量； SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学负面影响； 通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩； 可用于长期带机的患者的撤机； 但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。,压力支持通气（PSV）,压力、流量触发 压力控制 流速切换 基本参数 触发灵敏度 支持压力 呼气触发灵敏（ETS）,压力支持通气（PSV）,压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属于部分通气支持模式，是患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。 患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。,压力支持通气（PSV）,适用于呼吸中枢正常的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功 ； PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程； 这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在患者的需要和呼吸机送气完全协调方面并非是理想的； 如当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平及/或根据流速波形，调整呼气灵敏度以改善人-机不同步； 当回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，不宜使用该模式。,持续气道正压（CPAP),持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）病人有自主呼吸的情况下，在整个呼吸周期，由呼吸机向气道内输送一个恒定的正压气流。吸气时可减少

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