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房颤射频消融适应征-microsoft-powerpoint-97-2003-演示文稿课件

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1、房颤的射频消融适应征,邯郸市第一医院心内一科孟利民,房颤治疗观点的变化,房颤射频治疗观点的变化,1995年肺静脉隔离治疗可以抑制房颤 2000年心率控制不劣于节律控制 2005年肺静脉隔离治疗在维持窦律治疗方面比抗心律失常药物有效 2010年肺静脉隔离的消融治疗可以明显改善生活质量 2015年对于阵发性房颤单纯的肺静脉隔离治疗与复杂的消融术式一样有效且肺静脉冷冻消融治疗与肺静脉消融治疗一样有效,房颤的发生与基因的关系父辈房颤可以直接影响子代房颤的发生率,多个基因位点可以通过造成离子通道等的改变进而引起房颤,房颤的发生与基因的关系在孤立性房颤中发现亲代有房颤的患者子代发生房颤几率较对照组更高,房颤发生机制示意图电重构与基质重构,心房的解剖,心房的自主神经分布,房颤的最初认识窦性心律下肺静脉电位在心房波之后房性早搏时肺静脉电位在心房波之前箭头所指处为异位早搏电位,左下肺静脉内部为房早起源部位，肺静脉前庭部位异位早搏出口可见出口部位肺静脉电位与心房电位有融合现象卽粘滞性（N Engl J Med 1998;339:659666）,房型早搏诱发短阵房速进而诱发房颤

2、,来源于右下肺静脉的房性早搏窦性心律时可见早搏电位在心房波之后，当短阵房速时可见房早电位在前，心房电位在后，由5个联律间期为170ms的房型心动过速诱发了短阵房颤，在短阵房速时体表心电图示粗颤,房性早搏诱发短阵房速进而诱发房颤,（N Engl J Med 1998;339:659666）,解剖与电生理关系,解剖与肺静脉电位易发部位有着惊人的相似性，提示肺静脉肌袖厚度越大的地方，越容易出现异常肺静脉电位,（N Engl J Med 1998;339:659666）,单纯的肺静脉隔离示意图,为什么？,肺静脉怎样触发的房颤？为什么是肺静脉而不是心房肌优先触发房颤？肺静脉电隔离为什么能终止房颤的维持机制？,左上左下右上右下心房后壁均存在自主神经节包括marshall韧带区域同样存在自主神经节,黑色连线表示神经节间联系红色线代表神经节发出的轴突,因此肺静脉部位的局部早期后除极（EAD)电位会比左房前庭部位的早期后除极电位时间更短更容易形成触发电位,房颤的触发电位为什么更容易在肺静脉处形成,早期后除极电位导致钙超载导致触发电位形成,早期后除极的定义,早期后除极（ EAD ）是一种异

3、常的心肌细胞电活动。当心室快反应细胞（浦肯野细胞或心室肌细胞）动作电位 2 期发生除极障碍时（由于心肌疾病或药物毒副作用），膜电位停滞在 2 期（平台期）水平，这时膜电位很不稳定，易于发生反复的膜电位振荡，这种振荡由于发生在动作电位平台期，故早期后除极又名平台振荡（ plateau oscillation ）,频发电刺激导致早期后除极与正常离子通道示意图,去极化,静息态（关）,早期后除极导致L型钙离子通道的开放,电压依赖性钙通道(voltage dependent calcium channel，VDC) VDC是位于细胞膜的跨膜异源多聚体蛋白质，它的开放与电压有关，为电压依赖性。根据钙通道传导性和对电压敏感性的不同，又进一步分为L、T、N三种亚型。不同VDC开放所需的膜电位不同，经各亚型内流钙离子的所介导的细胞效应也有不同。折叠L型钙通道 (long-lasting calcium channel)是目前最具药理学意义的一类钙通道。其激活电位为-10mV，激活需要较强的除极;通道被激活后，开放时间长，失活慢，是细胞兴奋过程中外钙离子内流的主要途径。L型钙通道广泛存在于各种细胞中，尤

4、其是心肌和心血管平滑肌细胞，功能上与兴奋-收缩偶联、兴奋-分泌偶联有密切关系。,电压依赖性钙通道简述,早期后除极电位导致钙超载导致触发电位形成,房颤通过自主神经的维持机制,不断增强的自主神经节活性可导致副交感神经活性增加乙酰胆碱分泌增加动作电位时程缩短交感神经兴奋导致去甲肾上腺素分泌增加钙超载上述两因素共同导致早期后除极电位增加导致房颤触发电位形成维持机制,心房的自主神经活性重构可加速心房电重构及炎症因子分泌促使房颤由阵发房颤向持续房颤转化,该图揭示了自主神经活动对于房颤的维持机制,对心房给予持续6小时的心房刺激使用钨电极可明确记录到心房自主神经节部位的自主神经活性增加,对心房给予持续6小时的心房刺激但在第4-6小时同时给予低频左心房自主神经节刺激可明显降低心房自主神经节的自主神经活动,低频心房自主神经节刺激,心房自主神经节的低频刺激可降低房颤持续时间亦可降低房颤时肿瘤坏死因子（炎症因子）的分泌量,肺静脉隔离区域也是自主神经毁损区域,单纯的肺静脉隔离,肺静脉隔离合并复杂碎裂电位消融,肺静脉隔离合并左房顶部及二尖瓣环消融,肺静脉隔离前的电压标测,Circulation. 2016;134:339352.,肺静脉隔离后的电压标测,Circulation. 2016;134:339352.,阵发房颤与持续性房颤的区别纤维化程度与左房张力的不同,Kuppahally et al 2010, Wolters Kluwer Health,长期房颤导致的纤维胶原沉积,(Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e003721.,阵发房颤的维持机制折返环更完整出口固定,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e004398.,持续性房颤可能出现内膜标测折返环中断或出口不稳定现象,持续性房颤可能出现在心内膜与心外膜折返环完全不同,折返环稳定时心房波形态也相应稳定,持续性房颤可能出现出口不固定,心房颤动导管消融术建议,谢谢,

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