11-15 沈刚夫 慢性心力衰竭诊断治疗指南

1、慢性心力衰竭诊断治疗 指南,慢性心力衰竭,心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。据国外统计，65岁以上可达6%10%。,慢性心力衰竭,主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。其特征为：伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。,慢性心力衰竭,心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,慢性心力衰竭,本指南采用国际通用的方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级，以利于在临床实践中正确应用。 推荐类别： 类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益

2、、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,慢性心力衰竭,证据水平的分级： A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。,慢性心力衰竭,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。,慢性心力衰竭,一、阶段A 为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的患者。,慢性心力衰竭,二、阶段B 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Fail

3、ure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。,慢性心力衰竭,三、阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。,慢性心力衰竭,四、阶段D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。,临床状况评估,心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。,心脏病性质及程度判断,1

4、病史及体格检查； 2超声心动图； 3核素心室造影及核素心肌灌注显像； 4X线胸片； 5心电图； 6冠状动脉造影； 7心肌活检 。,心功能不全的程度判断,1NYHA心功能分级 级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； 级，低于日常活动出现心衰症状； 级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。,心功能不全的程度判断,26分钟步行试验 此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%；心衰的住院率分别为22.16%和 1.99%。如6分钟步行距离300m，提示预后不良。根据 研究设定的标准：6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰，可作为参考。,心功能不全的程度判断,液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大

5、），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。,心衰治疗评估,（一）治疗效果的评估 1NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 26分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。,心衰治疗评估,（二）疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化（NYHA心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。,心衰治疗评估,（三）预后的评定 以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。,心衰一般治疗,一、去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。,心衰

6、一般治疗,二、监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需加大利尿剂剂量。,心衰一般治疗,三、调整生活方式 1限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。轻度心衰应控制在23g/d，中到重度心衰应2g/d。 2限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L），液体摄入量应2L/d。,心衰一般治疗,三、调整生活方式 3营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。 4休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。NYHA心功能级患者，可在专业人员指导下进行运动训练（类，B级），能改善症状、提高生活质量。,心衰一般治疗,四、心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。,心衰一般治疗,五、避免使用的药物（类，C级） 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：非甾体类抗炎药，可引起钠

7、潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。皮质激素。类抗心律失常药物。大多数CCB，包括地尔硫、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、激素（生长激素、甲状腺素）等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用（类，C级）。,心衰药物治疗,心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB） 和受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。,心衰药物治疗,一、利尿剂（类，A级） 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。,心衰药物治疗,利尿剂在心衰治疗中的地位 所有观察均证明，对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量

8、不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。,心衰药物治疗,利尿剂适应证： 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。,心衰药物治疗（利尿剂）,利尿剂临床应用： 应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。 利尿剂缓解症状最为迅速，数小时或数天内即见效，而ACEI、b受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。,心衰药物治疗（利尿剂）,利尿剂临床应用： 起始和维持：通常从小剂量开始，以最小有效剂量长期维持。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。 非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。,心衰药物治疗（利尿剂）,利尿剂制剂的选择： 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂如呋塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制

9、。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。,心衰药物治疗（利尿剂）,利尿剂不良反应 1电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。,心衰药物治疗（利尿剂）,利尿剂不良反应 2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。,心衰药物治疗（利尿剂）,利尿剂不良反应 3低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量；,心衰药物治疗（利尿剂）,心衰时利尿剂应用要点 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,心衰药物治疗（利尿剂）,心衰时利尿剂应用要点 利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、b受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用（类，C级）。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）。,心衰药物治疗（利尿剂）,心衰时利尿剂应用要点 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果

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