常见评分护理课件
35页1、临床常见护理评分与护理,消化一科 左立冰,住院患者预防跌倒护理评估表,防跌倒评分及护理,1、要求 新入院、转科、术后回室、视觉障碍的患者;患者意识状态或病情转变时;开始使用易导致患者意识状态改变或导致跌倒的药物时;跌倒/坠床发生高危险者每周评估。 2、判断标准 对防跌倒/坠床评分1分、特殊患者(年龄65岁,14周岁以下儿童,孕妇,行动不便和残疾患者)都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”,并持续评价。 3、护理措施 卧床期间使用床护栏; “防跌倒”“防坠床”标识醒目; 提供足够灯光;,防跌倒评分及护理, 保持病房地面清洁干燥; 病房床旁障碍物清除; 检测患者步态是否平稳; 帮助患者使用约束带; 指导患者呼叫铃的使用 指导患者采取渐进下床方式; 提醒陪伴人员需陪伴在旁,若暂时离开病房时需告知责任护士; 应注意轮椅及便盆座椅的固定; 将物品放置在便于患者拿取处; 指导患者床上使用便盆或尿壶的方法; 提供患者呼叫及求救协助的方法。,Braden评估表,Braden评分及护理,1、要求 新入院、转科、术后回室时评估;病情变化者及时评估;在评估过程中,如果患者在同一评分项目中有两种以
2、上不同的得分,则按最低得分计算。 2、判断标准 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切6项累计,得分11分为压疮发生高度危险(简称高危者),12-14分为中度危险(中危者),15-17分为低度危险(低危者),18分为无危者。(低危者每周评估;中危者每日评估;高危者班班评估;) 3.护理措施 低危者 保持床单平整、清洁、干燥,无渣屑; 告知患者或陪伴人员压疮预防知识;,Braden评分及护理, 指导患者或陪伴人员自理/自护技巧; 卧床期间加强翻身和皮肤清洁; 中危者 使用气垫床或泡沫床垫,保持床单平整、清洁、干燥,无渣屑; 告知患者及陪伴者压疮预防重点; 指导患者及陪伴者自理/自护技巧; 保持皮肤清洁; 卧床期间每2小时翻身1次; 保证营养的供给,加强营养支持。 高危者 使用气垫床或泡沫床垫,保持床单平整、清洁、干燥,无渣屑;,Braden评分及护理, 每2小时翻身1次,翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作; 保持皮肤清洁干燥,及时更换衣物; 保证营养的供给,加强营养支持; 针对性告知患者或陪伴者压疮预防重点; 指导患者和陪伴者翻身技巧; 骨隆突处使用减压贴。,Bra
3、den评分的重要性,1、世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮,使压疮的发生率下降50-60%。 2、有研究证实:预防压疮的第一步鉴别存在发生压疮危险的患者,以便及时实施针对性的预防措施,这就是需要压疮评估表具,它具有很高的效度。 3、除了成人,重症儿童患者也是压疮的好发人群之一,特别是脊髓损伤的患儿。因此,预防儿童患者压疮的发生显得尤为的重要。,Braden-Q评分与护理,1、Braden-Q儿童压疮危险评估量表是由Braden量表改进而成的,其效用研究和临床应用相对成熟,评估ICU患儿的压疮危险,为儿童压疮的评估和预防提供了重要的依据。,Braden-Q评估表,Braden-Q评分及护理,1、判断标准 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切力、组织灌注与氧合7项,累计得分7-28分,16分为临界值,分数越高,压疮危险性越小。 2、预防措施 每2h翻身一次,避免拖、拉、拽等动作。 保持床单平整、清洁、干燥,无渣屑; 保持皮肤清洁,及时清洗大小便等 ; 保持皮肤干燥,及时更换潮湿衣物及尿不湿; 加强营养摄入; 已发生压疮患儿,给予伤口护
4、理,同时对患儿家长进行皮肤护理的健康指导。,Braden-Q评分及护理, 骨隆突处使用减压贴。 3、使用减压措施 减压水袋 海绵垫 气垫床 4、皮肤破损局部护理 水凝胶 水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫敷料 抗菌敷料,疼痛评分,数字评价量表(NRS)适用大于7岁、意识清醒:能有效沟通、能完善表达的患者,疼痛评分,面部表情疼痛量表(FPS)适用大于7岁、意识清醒:但不能有效沟通、语言表达困难的患者,疼痛评分,FLACC SCALE量表适用2个月至7岁、意识障碍、不能有效沟通、无法完整表达疼痛的患者,疼痛评分及护理,1、要求 患者入院、出院时;疼痛评分4分,班班评估,病情变化时随时评估;使用止痛药后30min;手术及分娩患者回室后,术后三日内班班评估。 2.判断标准 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1-3分),中度疼痛(4-6分)。重度疼痛(7-10分)。 3、护理措施 轻度疼痛 协助患者取舒适卧位; 安慰患者,解释疼痛的原因,予以心理支持; 分散注意力; 密切观察患者疼痛缓解的程度。,疼痛评分及护理,中度疼痛 协助患者取舒适卧位; 安慰患者,解释疼痛的原因,予以心理支持; 分散注
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