急腹症的诊断思路与急诊处理课件

1、急腹症的诊断思路与急诊处理,急腹症,是ER最常见的主诉 医师最大的挑战,一、概念,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）,一、概念,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或 全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,二 分类,1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,二 分类,2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它 疾病 （非真性急腹症）,二 分类,腹痛的分类 1按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。,二 分类,腹痛的分类 2按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（

2、腹部以外脏器病变引起）,二 分类,腹痛的分类 3按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,三、诊断思路,（一）病史收集 （二）体格检查 （三）实验室和器械检查 （四）腹痛的分科,三、诊断思路,（一）病史收集 病史的收集在急腹症的诊断中占有相当重要的地位，是诊断急腹症的重要手段。 1、腹痛的定位 2、腹痛的性质 3、腹痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴随症状 6、其他情况,三、诊断思路,1、腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。 腹部分区：9区 左上腹、右上腹、上腹部及脐周； 左腰腹部、右腰腹部； 左下腹、右下腹、下腹部； 弥漫性或部位不定,三、诊断思路,2、腹痛的性质： （1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。 （2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。,三、诊断思路,3、腹痛的程度：

3、 （1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）急性炎症更次之。 腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻,三、诊断思路,4、腹痛的放射： 腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。 急性胆囊炎、胆石症放射右肾或背心 急性胰腺炎左腰背部； 尿路结石下腹部及会阴部放射。,三、诊断思路,5、腹痛的伴随症状： （1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。 （2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主； （3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,三、诊断思路,（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔 内大血管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系统结石或感染。 （6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎

4、、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。,三、诊断思路,6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况 7、与年龄、性别、婚否、职业的关系,三、诊断思路,（二）体格检查 1、腹部检查 （1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。,三、诊断思路,（2）触诊：检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。 注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。,三、诊断思路,（3）叩诊：移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。 （4）听诊：主

5、要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张。,三、诊断思路,2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。 早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降心梗。 3、胸部检查：心肺的体格检查。 4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。,三、诊断思路,（三）实验室和器械检查 1、血常规：例行检查。WBC、N升高感染性； 2、尿常规：例行检查。血尿尿路结石；脓尿尿路感染；尿糖尿酮阳性糖尿病酮症酸中毒；尿胆红素阳性梗阻性黄疸；尿妊免试验。 3、大便常规：OB 4、生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、电解质。,三、诊断思路,5、X线检查：应用广泛。 6、B超检查：例行筛选检查，对胆道疾病诊断正确性较大，有助于腹腔内积液、肿块、结石的诊断，也是妇科疼痛的辅助常规检查。 7、心电图:常规检查。 8、诊断性腹腔穿刺：有移浊而诊断不明的常规检查。 9、内镜检查：是临床研究上的一大进

6、展,三、诊断思路,诊断性腹腔穿刺适应证： 腹部挫伤疑有内脏出血者； 病势加剧伴有休克疑有肠管绞窄坏死者； 有腹膜炎体征而不能确定病变，如坏死性胰腺炎等。 禁忌证：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等,三、诊断思路,（四）腹痛的分科 急诊遇见下列情况时，应即请相关临床科医生会诊解决，特别是具有手术指征的，应及时手术治疗，不能盲目保守。 1、急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。 2、腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。,三、诊断思路,3、伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。 4、妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。 5、病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断未明，且经内科处理并无好转者。,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,对急腹症诊断的要求：正确、及时，要求作出病理诊断。但在临床上急腹症诊断困难较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l对急腹症病人要明确以下几点： 有无急性腹膜炎 有无手术指征 是否为内

7、科常见疾患而不应手术治疗 若为女性应排除妇科疾病 病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,（一）首先判断有无外科急腹症？ 1. 内科急腹症的特点 (1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 (2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 (4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。 (5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,2.外科急腹症的特点 (1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l腹痛部位的鉴别诊断,左上腹

8、部,左下腹部,右上腹部,右下腹部,下腹部,中腹部,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l临床常见急腹症的鉴别诊断,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,l胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点 有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。 突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。 疼痛常并有休克症状。 全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。 腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。 鉴别诊断 与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（2）急性胰腺炎： 诊断要点 可有暴饮暴食或酗酒诱因。 突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。 重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。 体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（2）急性胰腺炎： 血、

9、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。 B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。 腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。 鉴别诊断 与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（3）急性胆囊炎、胆石症： 诊断要点 右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。 往往并有恶心、呕吐、发烧。 黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（3）急性胆囊炎、胆石症： 体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。 B超检查，胆囊肿大并有结石声影。 鉴别诊断 与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（4）胆管结石并发化脓性胆管炎： 诊断要点 常有多次发作史。 右上腹或上腹剑突下绞痛。 疼痛、寒战高热、黄疽显著，即Charcots综合征。 感染严重易出现休克。 体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。 鉴别诊断 与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（5）胆道蛔虫症： 诊断要点 多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。 右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上“钻顶痛”感，发作时患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期疼痛消退。 腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。 如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。 鉴别诊断与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（6）肝、脾破裂：

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