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房颤脑梗死病人护理查房课件

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  • 卖家[上传人]:F****n
  • 文档编号:88151637
  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、一例房颤脑梗死患者的护理查房,姓 名:吴学勤 性 别:女 年 龄:63岁 民 族:汉 职业:教师 婚 姻:已婚 籍 贯:江苏盐城 文化程度:本科 入院方式:平车入院 入院时间: 2015-01-27,一般资料,病例简介,主诉:“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院 现病史:患者于2014年12月14日中午1时左右倒地,左侧肢体不能活动、言语不清、双眼右侧凝视,难以闻及发音,但能听懂家属讲话,约40分钟后意识丧失,当时无胸痛胸闷、心悸气促,无四肢抽搐,无呼吸困难。送医途中呕吐2次,吐胃内容物,至鼓楼医院后急查心电图示:心房纤颤,、aVF、V5、V6ST段下移,V2-V4R波递增不良。头颅CT示右侧颞枕叶低密度影,脑梗死可能性大。15日入院不久就出现发热、咳痰、咳痰,给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗,意识逐渐转清、言语较前清晰流畅,发热、咳嗽、咳痰逐渐好转,但咳嗽无力需及时吸痰,痰量较多,为黄脓痰,复查头颅CT+胸部CT:1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血;2.两肺下叶纤维条索影,右侧胸腔少许积液。1月20日转神经内科普通病房继续治疗,近两日发热消失,痰量减少,为淡黄色粘痰,但左侧肢体仍不能活

      2、动,发音低、气息量小,为进一步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病,消化道出血。,病例简介,病史,既往史: 1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服用倍他乐克。近3-4年多次行心脏超声发现少量心包积液。1998年“因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”,经治疗轻度右侧肢体无力,日常生活及外出购物均能自理。2009年因“右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓,并行介入取栓,术后服华法林抗凝,发病前用量为3/4片 qd,术后右下肢无力较前加重,行走缓慢、下肢拖曳、步幅小,上下楼需扶栏杆。 过敏史:青霉素、先锋霉素 个人史:无 家族史:无家族性遗传性疾病,心理状态:焦虑,担心预后 精神状态:精神稍差 对疾病的认识:缺乏对疾病的认识 性格交往能力:希望与更多人交往。 家庭状况:有家属照顾。 经济状况:无经济问题,六心理社会,饮食:留置胃管,流质 睡眠:差舒乐安定1片 排泄:留置导尿,开塞露3-4天一次 自理及保健:完全依赖平素无保健措施 嗜好:无烟酒等不良嗜好,五方面,病例简介,体格检查,生命体征:T 36.8 P 114次/分 R 20次/分 Bp 114/65

      3、mmHg 神志清,精神差,推入病房,查体欠合作,构音障碍,对答切题。 肺部:两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音 心脏:HR114次/分,房颤律,各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部及其他:腹稍膨,软,全腹无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下未触及,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。,专科检查,言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字数到3,推入病房,查体欠合作,右侧肢体可自主活动,左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。Brunnstrom分期:左上肢-手-下肢-;PROM:各关节活动度未见明显异常;坐位平衡0级,站立不能,ADL得分5分(大便5分)。左侧偏身感觉减退。,实验室及器械检查,实验室检查:痰培养:MRSA多次 乙肝两对半:1、3、5阳性 器械检查:心电图(2014-12-14 )示:心房纤颤,、aVF、V5、V6ST段下移,V2-V4R波递增不良。 头颅CT(2014-12-14 )示:右侧颞枕叶低密度影,脑梗死可能性大。 心脏超声(214-12-22 )示:室间隔心肌增厚,肥厚型心肌病不排除;左右心房增大;二尖瓣、三尖瓣轻-中度返流;少量心包积液;EF50%。 头

      4、颅CT+胸部CT(2015-01-13):1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血;2.两侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩;3.皮层下动脉硬化性脑病;4.两肺下叶纤维索条影,右侧胸腔少许积液;6.肝多发囊肿,脾脏多发钙化影;7.左侧肾上腺可以增厚,请结合专科检查。,初步诊断,肥厚性心肌病,脑梗死,2型糖尿病,心房颤动,脑梗死后遗症,初步诊断,右下肢动脉闭塞术后,脑萎缩,心包积液,慢性乙型肝炎,肝多发囊肿,目前主要治疗方案,1、完善相关检查,如胸部CT、下肢静脉超声、心电图等; 2、监测血糖、电解质、血常规,注意维持营养及水电平衡; 3、患者一直鼻饲营养液,可请营养科协助制定饮食方案; 4、加强康复护理,如加强口腔护理、定期翻身拍背、加强个人卫生、及时吸痰等; 5、完善尿常规检查,评估小便情况,尽快拔除尿管; 6、药物治疗:氨溴索化痰、韦迪护胃、奥拉西坦改善脑功能、苏肽生营养神经等; 7、指导良肢位摆放,独立翻身训练,偏瘫肢体综合训练,关节松动术训练,坐位平衡训练,关节被动活动训练,踝泵训练。,护理诊断,体温过高 38.9,清理呼吸道低效 与咳痰无力有关,血糖过高 24.3 mmol/L,生命体征改变

      5、 与心房颤动,肥厚性心肌病有关,营养失调 低于机体需要量,护理诊断,有跌倒的可能,活动无耐力,排泄障碍,有皮肤完整性受损的可能,潜在并发症 感染、心律失常、脑梗死、胃出血、DVT等,生命体征改变,护理目标:及早发现异常的生命体征变化 护理措施: 1 、严密监测生命体征变化 2、 准确记录24小时出入量 3 、维持水电解质平衡 4、遵医嘱使用药物 护理评价:护士及时发现患者生命体征改变,汇报医生,及时处理,患者HR161次/分,护士怎么办,1、及时发现 2、积极寻找原因:体温、出入量、睡眠等 3、汇报医生 4、自己能力范围内的有效处理:物理降温、心理护理、及时给予降心率的药物等,清理呼吸道低效,护理目标:清除呼吸道痰液,维持气道通畅 护理措施: 1、严密监护,及时调整氧疗方式 2、翻身拍q2h, 3、雾化吸入 4、合适体位 5、按需吸痰,吸痰时无菌操作 6、口腔护理Q6H 7、注重胸部理疗 8、严格控制出入量,防止肺水肿 护理评价:患者痰液及时被吸出,我们给病人吸好痰了吗?,评估患者:患者痰液是黄白色2度粘痰,一天需要吸痰为5-6次,每次痰量为如图 吸痰之前的护理措施:即为刚才列出的措施

      6、,但有条比较重要:患者口咽部湿润,有呛咳。 思考: 你插到了该病人的咽喉及气道了吗? 你刺激了患者呛咳了吗? 你吸出了刚才如图所示的痰液量了吗? 你为你给病人吸痰的效果如何? 你会为刚才为病人吸出痰液感到骄傲吗?,吸痰技术,具体吸痰操作及注意事项见,我们到底如何吸痰,体温过高,护理目标:患者体温在正常范围 护理措施: 1、监测体温 2、传统物理降温 3、消炎痛 4、积极寻找体温过高的原因:痰培养、血培养 5、根据药敏结果合理使用抗生素 护理评价:患者体温监测及时,及时处理,血糖过高,护理目标:患者血糖在正常范围 护理措施 1、监测血糖 2、鼻饲糖尿病人适合的流质 3、外源性胰岛素使用 4、低血糖的防治 护理评价:患者血糖及时监测,处理合适,营养失调 低于机体需要量,成份:蛋白质3.4g、脂肪 3.2 g、饱和脂肪酸 0.5 g、必需脂肪酸 1.9 g 本品适用于糖尿病患者,可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养:1.咀嚼和吞咽障碍;2.食道梗阻;3.中风后意识丧失;4.恶病质,厌食或疾病康复期;5.糖尿病.,护理目标:维持病人最佳的营养状况,出入量平衡 护理措施: 1、根据患者体重

      7、和消耗量,遵医嘱予瑞代2000ml(180kcal)鼻饲,匀速输注。 2、遵医嘱予乳清蛋白粉25克,一天三次。 3、监测患者的血象,必要时适当补充。 4、提供良好的就餐环境 5、康复专科护理:吞咽训练、胃容量的训练。 护理评价:患者营养状况较好,出入量平衡,有皮肤完整性受损的可能,护理目标:患者皮肤完整 护理措施: 1、评估患者皮肤情况:Brand评分:11-13分,右耳一度压疮。 2、使用气垫床,保持床褥、衣服柔软舒适,平整、干燥。 3、协助患者更换体位,每1-2小时翻身一次,受压部位垫软枕,翻身时避免推,拖,拉。 4、出汗、便后及时予温水擦洗,保持皮肤清洁。 5、定期观察皮肤情况,有无发红,发现异常情况采取相应措施。 6、该患者特殊:患者头向右偏斜,翻身后注意将患者右耳腾空。 7、加强营养 护理评价:患者皮肤完整。,活动无耐力,护理目标:患者活动耐力增加 护理措施:1、评估活动耐力 2、与病人及家属一起确定活动量和持续时间,循序渐进增加活动量:抬高床头,床上坐起,床边坐起,轮椅坐起。 3、心理护理,给予病人鼓励,信心 4、病人卧床期间加强生活护理,进行床上主动或被动的肢体运动 护理评价:患者活动耐力增加,有跌倒、坠床的可能,护理目标:患者未跌倒、坠床 护理措施: 1、评估患者跌倒危险因素情况。 2、使用床栏。 3、协助患者更换体位时专业护理人员指导协助。 4、专人看护。 护理评价:患者未跌倒、坠床,有跌倒、坠床的可能,排泄障碍,护理目标:患者排泄障碍得到处置 护理措施: 1、指导患者诱导排尿,腹外用手协助排尿 2、间歇性导尿,能使患者摆脱导尿管,并使膀胱和尿道括约肌周期性扩张、收缩,尿液得以排空,从而使膀胱和尿道维持正常的生理状态 3、根据残余尿的多少进行导尿次数 护理评价:患者排泄障碍得到处置,潜在并发症,护理目标:患者潜在并发症得到预防,发生时及时被发现,及时处理 护理措施: 1、患者病重,监测生命体征,出入量,血糖 2、根据医嘱使用药物:达喜、速碧林、华法林、倍他乐克、抗生素等。 3、密切观察患者病情变化,及时汇报医生 4、采取有效的护理措施预防并发症的发生。 护理评价:患者潜在并发症得到预防,发生时及时被发现,及时处理,

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