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有机磷中毒临床路径课件

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1、急性有机磷中毒临床路径探讨,高志伟中国人民解放军八二医院ICU,Lancet.2008;371(9612):597-607.,敌敌畏乐果敌百虫内吸磷对硫磷甲基对硫磷倍硫磷硫特普,发展中国家有机磷农药中毒较普遍,呼吸内科、消化内科、神经内科、心内科、血液内科、肾内科、内分泌、普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科,22科室 112种疾病,临床路径优势,有机磷中毒临床路径 -建立标准化治疗模式与治疗过程,进入临床路径有机磷中毒退出临床路径伴多器官功能衰竭,目的：规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量要求：内容更简洁，易懂、操作性,有机磷中毒临床路径,适用对象：第一诊断为急性有机磷中毒入院时无呼吸等重要脏器衰竭如存在基础疾病，住院期间无须特殊处理诊断依据：接触史典型的临床发作特点实验室检验治疗方案：迅速清除毒物：脱离现场、洗胃导泻、血液净化特效解毒药物应用：阿托品、长托林、解磷定维持器官功能：呼吸、心脏、肝脏、肾脏,迅速清除毒物洗胃,西方国家：放置胃管条件：误食毒物1

2、h 误食大量毒物中国：常规放置胃管,BMJ 2000,320: 711-713,Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 2004, 22(5): 388-90,单次洗胃 vs 多次洗胃,单次洗胃人民卫生出版社 P759 多次洗胃-,1次/2h ; 24-48h,1次/4-6h ; 24h,2005年第21期；中国现代医学杂志 2002年第8期；四川医学杂志,单次洗胃 vs 多次洗胃,参研中心：河北-衡水、保定；山东-汶上纳入标准：口服有机磷12小时内预计908例干预措施：单次洗胃 vs 多次洗胃（1次/4h3次）洗胃方法：300ml温水直至胃液干净无味,BMC Emerg Med.2006 Oct 19;6:10.,迅速清除毒物血液净化,有机磷分子量为584.6Da,与蛋白结合,脂溶性浓度是血中20-50倍,血液灌流有助于增加血胆碱酯酶水平,单次HP：有机磷中毒6小时内，HP持续3小时,J Intensive Care Med.2005;20(6):346-50,血液灌流效果与分布容积相关,毒物分布容积小（1L/kg）-

3、血液灌流效果越好有机磷脂溶性分布容积大血液灌流效果差因此推测多次效果好于单次,多次血液灌流有助于改善预后,共纳入36例急性重度有机磷中毒患者单次血液灌流 vs 多次血液灌流（3-4次 in 48h内）,血液灌流效果与有机磷种类有关 -Log P,Log P越大分布容积越大血液灌流效果越差,甲胺磷 -0.77 敌敌畏 1.56 对硫磷 3.83,特效解毒剂阿托品,首剂：12mg 24mg 25mg 重复：每515min 2030min 重复剂量或加倍,国内阿托品用法差异,第7版内科学轻度2-4mg 中度5-10mg重度10-20mg；根据病情每10-30分钟或1-2小时给药一次。实用内科学轻度2mg 中度2-4mg重度3-10mg，必要时每15分钟一次。,个体化递增治疗改善AOP预后,A组（传统负荷剂量）vs B组（个体化递增剂量）,首剂 25mg 10-15min至阿托品化,首剂1.8-3.0mg 5min剂量加倍至阿托品化,J Med Toxicol.2012 Jun;8(2):108-17.,个体化递增治疗改善AOP预后,J Med Toxicol.2012 Jun;8

4、(2):108-17.,特效解毒剂长托宁,盐酸戊乙奎醚注射液选择性M受体（M1、M3）+N受体透过血脑屏障 M1受体：支气管、胃肠平滑肌和中枢突触后膜 M3受体：内脏平滑肌 M2受体：心脏以及子宫、膀胱平滑肌,与阿托品相比，长托宁对心脏功能影响较小,DDVP（敌敌畏对照组）： 80%敌敌畏100mg/kg鼻饲 AP（阿托品组）： 30min内0.5mgAP，double/5min直至AP化 PHC（长托宁组）： 30min内5mgPHC，2mg/2-4h CTRL(空白对照组)：等量saline,长托宁有利于减轻敌敌畏诱导的肺损伤,空白对照组,阿托品治疗组,敌敌畏组,长托宁治疗组,特效解毒剂氯磷定,对氧磷,氯磷定并未改善AOP预后,氯磷定治疗效果与多种因素相关,治疗剂量和疗程有机磷毒物种类有机磷毒物持续存在，再次抑制复活的胆碱酯酶被抑制的ACHE老化,高剂量氯磷定有助于改善AOP患者预后,Control组：氯磷定2g, 1g/4h Study组：氯磷定2g, 1g/1h AP： 1.8-3.0mg负荷/静泵至AP化,氯磷定效果与中毒剂量和给药时机相关,中等剂量乐果,小剂量乐果,3h氯磷定,12h氯磷定,3.5h氯磷定,大剂量乐果,氯磷定效果与有机磷毒物种类有关,小剂量对氧磷,3h氯磷定,小结,有机磷中毒临床路径改善预后掌握进入和退出临床路径的指征治疗措施选择更应根据病情、有机磷种类个体化,谢谢,

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