急诊影像学--神经课件

1、放射医学影像在急诊中的应用,成都军区总医院医学影像科 徐元昌,中枢神经系统 影像学方法的选择,概述：,颅脑外伤（Craniocerebral trauma）是一种常见的外伤，占全身各部分损伤总数的20左右，死亡率居首位。 早期诊断、有效治疗可立即挽救患者生命。影像学检查对颅脑损伤的诊断清楚明了，对有效提高患者的生存率，降低致残率意义重大，在平片、DSA、CT、MRI等技术中，因CT具有普及性高、成像快等特点，应为首选。,颅脑外伤分类,一、原发性损伤 头皮血肿与撕裂伤 骨膜下血肿 颅骨骨折 脑挫伤(Brain contusions) 颅内出血(intracranio-hemorrhage) (六）血管损伤 七）外伤性脑积水,颅脑外伤分类,（八）颅内异物 二、继发性损伤 （一）脑疝 （二）脑梗塞 （三）弥漫性脑水肿 （四）缺氧损伤 （五）后遗改变,一般原则,CT,卒中 颅脑外伤 颅骨病变 脑血管：CTA（CT动脉造影），不是CT增强,适于颅内绝大部分病变 脑梗死超急性期/急性期 脑内血肿亚急性期 肿瘤、脱髓鞘、炎症、发育畸形等,MRI,一、原发性损伤 头皮血肿与撕裂伤 头部外伤一般均有头皮

2、血肿及头皮肿胀，或头皮裂伤，撕脱伤等，一般肉眼可以诊断，CT、MR检查均可见局部头皮肿胀、出血。撕脱伤往往在急救时可能已缝合止血。,骨膜下血肿 成人较少见，多见于新生儿产伤后，头部局部出现硬块，为骨膜下出血后很快出现局部肌化，骨化形成。,X线： 外板处出现月牙形高密度灶 内可见骨小梁， 外为皮骨质。,CT：颅骨外板见月牙形高密度， 边清 月牙影内可见骨小梁 及低 密度区,颅骨骨折 线形骨折 X线+CT： 骨折线僵硬，边缘锐利，无硬化边 与颅缝走行不一致，可穿越颅缝，涉及颅底 可并存颅内血肿 可并存CSF漏,凹陷性骨折 颅骨局限性凹入颅内，内外板，当大于1cm时，需行手术 CT+MR 内外板见骨折线，骨窗 内外板凹入颅内（骨窗） 可同时伴有局部脑挫伤 颅内血肿,颅缝分离 往往出现在颅缝闭合前，在儿童、年轻人中常见 颅缝宽3mm，其正常（12mm） 两侧颅缝不对称，相差大于1mm 可伴颅内出血,爆裂骨折（blowout） 多发生在眼眶内壁 眼眶内壁凹陷 筛板骨折 筛窦内积液 眼肌疝入 眼肌增粗 眼球偶有凹陷,颅底骨折（面N管，视N管，听小骨等） 面N管骨折 骨折线穿过面N管 视N管骨折 视

3、N管变形 骨折线穿过视N管 骨折片移位 听小骨骨折 乳突骨折 听小骨链不连续,并发症 颅内积气 可出现硬膜外，硬膜下，蛛网膜下腔，脑室内积气。 CT+MR CT相当的腔内或脑内出现气体 有颅脑开放性骨折 有穿通伤 有窦腔骨折 或为术后改变,感染 可出各种类型的感染 脑脓肿、脑膜炎 室管膜炎等,CSF漏 常见有脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏 往往伴有骨折，如前颅窝底筛板、蝶窦处骨折、乳突岩骨骨折、等。 CT+MR 冠扫：薄层骨窗，必要时注射非离子造影剂 筛板、蝶窦骨壁骨折 窦腔内有液气平 天盖及乳突窦骨折，鼓膜撕裂,脑挫伤(Brain contusions) 原发性轴索损伤（Primary neuronal injury） 弥漫性轴索损伤（Diffuse axon injury，DAI） 此为脑外伤中导致死亡的最重要的因素 往往由严重的闭合性脑外伤所致 在发病时有典型昏迷，往往由剪切伤所致（突然加速， 减速，旋转） 病理：微小轴索泡（microscopic bulbs）或回缩球（retraction balls） 部位：灰白质交界面 胼胝体 上部脑干背外侧,CT+MR： 开始CT可正常 20%5

4、0%有异常 脑干、灰白质交界处点状小出血灶，脑肿胀 复查时上述改变更明显 MR T1改变不明显 T2多灶性高信号灶（灰白质交界处） 如出血明显 T1有出血的信号改变 T2年余后，有灶状低信号改变 脑萎缩,脑皮质挫伤 在脑外伤中多见，外伤机理同前脑皮质表浅部针尖大，线状出血。 部位：脑回硬膜嵴，骨嵴处多见颞极，脑下表面，侧颞皮质额极，脑回顶叶凸面。,C T+MR 开始CT可为阴性 早期斑片状低密度灶+小高密度出血灶 2448小时上述改变最明显 迟发出血灶，灶周有水肿，脑回肿胀 随着时间推移低密度灶+水肿 +C病灶处可强化,脑干挫伤 剪切伤 脑干背外处撞击小脑幕切迹,脑干挫伤 剪切伤 脑干背外处撞击小脑幕切迹,CT+MR 通常为正常 小点状出血，位于导水管周围 深部灰质核团,弥漫性脑肿胀 原因不明，是细胞内或细胞外 通常出现在外伤后，多可能定轴索损伤 较轻的一型，或其早期,CT+MR 脑室缩小，或部分消失 脑沟裂小，消失 脑白质，灰质密度低,颅内出血(intracranio-hemorrhage) 硬膜外血肿 是指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿 多伴有骨折和硬膜A撕裂 病理：头颅直接损伤，骨折

5、，脑膜血管破裂，血液流至颅骨内板与硬膜之间，7080%颞骨、颅骨骨折脑膜中A破裂，由于硬膜与颅骨粘连紧密，出血局限，呈梭形,CT 颅骨内板下梭形高密度区，极少为半月形， 边界锐利，密度均 血肿范围一般不超过颅缝 颅骨骨折 占位效应，中线结构移位 继发改变：脑疝，脑梗塞，脑水肿，脑积水,MR 形态改变与CT相似，边锐利 急性期T1 血肿呈等信号， 但见脑回移位，并见硬膜 T2-低信号灶 （3）亚急性期-T1、T2均呈高信号灶,脑出血 T1WI T2WI 灶周水肿 急性颅内出血 等信号 等、或低 无 亚急性内出血 高信号 高、或低 有（高） 慢性 高 高 与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环,硬膜下血肿（SDH） SDH发生于硬脑膜与蛛网膜之间，常见。 根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性、 亚急性和慢性SDH。 病理：急性3d发生，皮质撕裂，挫伤，所至的动脉和静脉破裂，由于蛛网膜无张力，血肿范围较广，多呈新月形 亚急性 4d2w，出血来源同急性，但出血较慢 慢性硬膜下血肿，2w，只有轻微外伤，或无外伤史，血肿周边形成纤维膜，血肿液化囊腔，血肿体积大，可呈双凸状,CT表现,急性： 颅骨内

6、板下月牙形高密度 少数血肿内有CSF进入低密度 血肿大，范围可广，可越过颅缝 急性血肿常伴有脑挫伤，V窦撕裂 占位效应明显，两侧都有血肿或 颅底血肿时，占位效应可不明显， 需加冠扫,亚急性： 新月形，月牙形 等密度或稍高密度，混杂密度 灰质内移，脑沟消失，脑室闭塞，移位 可出现液平 两侧等密度SDH，可无中线移位， 看脑回移位，必要时加增强，或调窗位,慢性： 慢性SDH血肿的形态和密度随时间而异 1月：混杂密度，上方可见液平，下方为高密度月牙形 12月：血肿可呈梭形，低密度，脑回移位，占位较轻 2月：低密度，CSF密度 月牙形直到消失,急性硬膜下血肿 颅骨内板下新月形， 薄层均匀高密度区,MR表现：,硬膜下血肿的信号改变，随期龄而异，与脑内，EDH相仿 急性：完整的RBC中全有去氧血红蛋白T2缩短T2低信号区 T1血肿信号与脑实质相仿，等信号; 占位效应 亚急性：去氧血红蛋白高铁血红蛋白+溶血 形成T1缩短高信号 形成T2缩短高信号（此在CT上为待密度） 慢性：早期慢性SDH同亚急性信号改变 中晚期高铁血红蛋白继续氧化变化血红素 T1信号仍高于脑脊液 T2高信号,脑内血肿 脑内血肿是指

7、脑实质内出血呈大30ml以上。血肿多由脑挫伤出血或动、静脉破裂所致。 病理：常见于额叶、颞叶、顶枕叶，绝大多数可被CT发现， 但9%的病人为迟发血肿，往往见于受伤后4872h内,CT表现,急性： 脑内圆形或不规则形均高密度占位， CT值5080Hu，灶周有低密度水肿带 有占位效应脑疝，梗塞等 血肿破入周围间隙中铸型积血 骨折+脑挫伤+SHA 急性血肿,亚急+慢性 小血肿吸收快低密度（24w） 周边吸收溶冰状或溶血状 24周血肿等 4周血肿，低密度，甚干为囊腔，与脑室相通者穿通畸形 +C时，可出现靶征中心仍为未吸收出血，周边有包膜形成强化 形成囊肿，包膜内血管减少不强化， 外伤后迟发血肿：48h内CT为阴性，迟发血肿预后差，因此在外伤 后CT为阴性者，应严密观察，并随访CT,慢性脑内血肿 脑内圆形、类圆形或不规则形 均匀高密度区边清，灶周可有 水肿，有占位效应慢性期，血 肿不吸收，水肿、软化灶或囊 性病灶,MRI表现：,外伤性脑内血肿与高血压脑出血改变一样 急早性期：占位效应 水肿高信号 T1、T2等信号 急性期：同急早期，但T2信号降低，水肿信号极高 亚急性期：T1高信号，中心可为等

8、T2高信号 慢性：T1高信号 T2高信号+低信号边缘，水肿带消失,脑出血 T1WI T2WI 灶周水肿 急性颅内出血 等信号 等、或低 无 恶急性内出血 高信号 高、或低 有（高） 慢性 高 高 与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环,混合性血肿 指外伤后，颅内形成两种以上的血肿 硬膜下+脑内 硬膜外+硬膜下 硬膜外+脑内 或三种并存,脑室内出血,脑室内积血 可源自周围的出血破入脑室内 或室管膜出血破入脑室内 或脉络丛出血所致,CT： 脑室内呈铸形高密度区，呈铸型 可呈出血仅存在两侧枕角，或四脑室内，三脑室后部 合并脑积水 室管膜下出血,(2)沿室管膜出现点条状出血灶,CT： 沿室管膜出现点状稍高密度 室管膜上线带状高密度,蛛网膜下腔出血（SAH） 各种原因可引起SAH，外伤及常见原因,CT： 脑沟、脑池内见线条状高密度 影，呈铸型 合并脑挫伤，脑出血 合并脑肿胀 可出现脑积水,脉膜丛出血 较为少见，为脉膜丛挫伤所致 或为脉膜丛有血管畸形， 轻微损伤后可出血,CT： 脑室内积血 脉络丛上呈高密度,(六) 外伤性血管损伤,外伤性动静脉瘘 往往由于穿通伤所致，常见有海绵窦， 岩上窦，动静脉瘘

9、 颈内A静脉，颈外动脉静脉窦漏等 海绵窦A-V漏,CT： 海绵窦扩大，密度增高 眼上V扩大，增粗 眼球突出 增强，动脉期血管窦，眼上V显影 与颈动脉密度一致 偷漏征头脑、中、前A不显影 CTA、MRA、DSA可见颈内A海绵窦 眼上V显影,偷漏征.大头脑中、前A不显影 CTA、MRA、DSA可见颈内A-海绵窦瘘 眼上V显影，增粗。,2外伤性夹层动脉瘤 CT： 颈动脉出现2种密度 可出现小月牙形稍高密度 供血区脑梗塞 CTA、MRA颈动脉血管变窄 夹层 DSA血管狭窄，闭塞,3假性动脉瘤 多为穿通伤所致 出血，假性包膜形成，与血管相通 CT： 出血灶，边较清，无水肿。 与动脉相通在增强后显影与动脉密度一致 有占位效应 DSA、MRA、CTA 囊袋灶-与动脉相通,4脑内动脉闭塞、血栓形成 CT MR： 动脉血管管腔闭塞，狭小 有脑梗塞 CTA、MRA、DSA血管中断，闭塞,5静脉窦撕裂出血 大的静脉窦撕裂出血，出血猛 易造成死亡 CT： 在V窦附件有大片出血灶 V窦密度增高 占位效应,6静脉窦血栓形成 外伤出血可造成V窦内血栓形成 CT： V窦内密度增高 V窦内密度降低， 征 脑白质广泛水肿 脑肿胀 CTAV期 窦内见血栓 MRI+MRA 窦内见血栓充盈缺损,（七）外伤性脑积水 特点 急性外伤性脑积水，机理不明 应急CSF A：急性外伤性脑积水可见颅骨骨折，但有头皮肿胀脑室轻中扩大积水无脑出血 B：慢性外伤脑积水多有脑内、脑室内出血行脱水治疗后往往为脑室流出道出血

《急诊影像学--神经课件》由会员F****n分享，可在线阅读，更多相关《急诊影像学--神经课件》请在金锄头文库上搜索。